TAVR 后上消化道出血率高引发对抗血栓剂和 TEE 的质疑
一项新研究揭示 TAVR 患者上消化道出血率较高，导致一些人质疑这一人群开处抗血栓药物的最佳实践以及围手术期如食管超声心动图
(TEE) 等的潜在影响。
抗血栓治疗方案从未对所有 TAVR 患者标准化。早期的实践倾向于三联疗法，但随着患者被发现出血风险偏高而且预后较差之后，该策略遭到冷落。另一方面，最近的研究表明的术后血栓形成率高得惊人，使得术者难以权衡药物风险和收益。
在本次新研究中，Dylan Stanger, MD（温哥华不列颠哥伦比亚大学，加拿大）和同事研究了 841 例在 2005 年到 2014 年之间在其机构接受 TAVR 的患者。院内上消化道出血有 17 名患者 (2.0%)，其中 12 例接受胃镜检查确认 2 例十二指肠溃疡、3 例胃溃疡和 5 例高危食管病变。
三联疗法 (9.0%) 导致上消化道出血的风险是不使用三联疗法的患者的十倍（11.8% 比 1.0%；P < 0.001）。然而，多数患者 (73.1%) 在 TAVR 都接受了阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。此外，27.2% 患者接受了抗凝剂，其中通常包括华法林。
这项研究发表在 2016 年 7 月 8 日的《导管和心血管介入》在线版上。
缺乏证据
Stanger 对 TCTMD 表示，当代 TAVR 后的抗血栓疗法都是“凭经验确定”，而大多数医生的处方为 3 个月到 6 个月的双联抗血小板治疗。不过，尽管今天的做法“往往会比 10 年前人们常用的三联疗法有效得多，但是仍然需要有一些随机对照数据来表明单药与双联抗血小板治疗是否同样有效，”他评论道。
采用三联抗栓治疗的患者上消化道出血风险最高的事实“并没有特别出乎意料，但值得记录，”Stanger 说。他补充说，这项研究“很好地契合”了 ARTE 试验等研究，后者将 TAVR 后患者随机分为服用阿司匹林伴或不伴氯吡格雷，目前正在进行中。
Jefrey Rossi, MD（克利夫兰诊所，俄亥俄州）表示，更多的证据“将是有帮助的”，但情况将最终与接受冠状动脉支架的患者类似。他对 TCTMD 说：“不可能找到一个最好的方案。还是必须针对每个患者进行个体调整。”
由于瓣膜血栓形成是潜在的并发症，因此医生需要明确哪些具体患者会发生血栓及其严重性，以实现三联疗法的最佳分配，Rossi 说。
潜在的“争议点”
研究引发的另一个问题是 TEE 指南可能导致已有食管病变恶化，从而引起患者出血。“一般来说，当 TAVR 患者有胃肠道出血时，可能是胃或十二指肠溃疡造成的，”Rossi 解释说。鉴于当前研究患者有 88.8% 接受了 TEE，“这可能存在相关，”他说。
目前对一般用局部麻醉且无需 TEE 的“极简 TAVR”的安全性也有普遍争论。Rossi 认为 Stanger 等人的论文可以至少为可能需要三联疗法的患者提供该手术的指导。
“这只是推测性的，”他说，并建议术者在 TAVR 或者给予质子泵抑制剂之前至少先做胃镜来测试。
Stanger 表示同意。“我们不能说这是因果关系，但肯定有意义，”他说。不过最近，他补充说，TEE 引导的 TAVR “并没有普及...所以仍存在很多争议点。”
来源：
- Stanger DE, Abdulla AH, Wong FT, et al.Upper gastrointestinal bleeding following transcatheter aortic valve replacement: a retrospective analysis.Catheter Cardiovasc Interv.2016;Epub ahead of print.
披露：
- Stanger 和 Rossi 自述与本研究无相关利益冲突。
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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