TAVR 术后中度至重度二尖瓣关闭不全提示死亡风险上升
先行发表于《心脏》杂志在线版上的一项研究表明，在接受 TAVR 术的患者中，基线时伴随中度至重度二尖瓣关闭不全
(MR) 与 30 天和 1 年时死亡风险增加相关。约半数患者在 TAVR 术后 MR 严重程度有所改善，其中采用了球囊扩张瓣膜的患者的改善幅度更大。
重点摘要 作者称，尽管本研究存在局限性，但其拥有的大样本量和结果的可靠性“清楚地表明需要在评估 TAVR 术的手术对象时对患者的 [MR] 病情进行持续关键评估”。
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魁北克心肺研究所（加拿大魁北克省）的 Josep Rodés-Cabau, MD 和同事指出：“在针对病情复杂患者的临床决策、手术和随访过程中，应考虑到 [TAVR] 术治疗 MR 的效果及变化。此外，还应考虑在这些病例中行双瓣膜手术的可能性，特别是对于具有中等或高手术风险但未到手术禁忌的患者发生严重 MR 的病例。”
研究人员对总共包括 8,015 例患者的 8 项研究（2 项为随机对照试验，6 项为国家登记研究）进行了 Meta 分析，来评估严重 MR（定义为中度或重度）和死亡率之间的关系。他们还分析了总共包括 1,278 例患者的 9 项观察性研究，以评估 TAVR 术后的 MR 变化情况。
基线时严重 MR 与 TAVR 术后 30 天 (OR 1.49; 95% CI 1.16-1.92) 以及 1 年时 (HR 1.32; 95% CI 1.12-1.55) 死亡率上升相关，但是各研究间存在显著差异 (P < .05)。在任意时点，自膨式瓣膜和球囊扩张瓣膜在 MR 和死亡率间的关系方面均无差异。
在基线时，MR 严重程度为零的患者有 18.7％，轻度的有 40.5％，中度的有 30.2％，重度的有 10.6％。中位时间为 180 天的随访时，有 22.5% 的患者的 MR 严重程度有所改善，70.0% 的患者维持不变，7.6％ 的患者病情恶化。
基线时中度至重度 MR 患者中约有一半 (50.5%) 的病情严重程度随时间有所缓解；但是，接受了球囊扩张瓣膜治疗的患者的这一比例高于接受自彭式瓣膜治疗的患者（66.7％ 和 40.8％；P = .001）。
MR 对死亡率的影响存在巨大差异
据作者表示，本研究并未系统考察 TAVR 术后伴随 MR 对临床结局的影响，并且以往研究的结果好坏参半。此外还有报告称术后 MR 严重程度的改善情况存在很大波动。
Dr. Rodés-Cabau 和同事指出，Meta 分析中严重 MR 对 30 天死亡率的影响出入较大“主要是由于对 BEV [球囊扩张瓣膜] 和 SEV [自膨式瓣膜] 的研究之间存在差异，SEV 研究数据在严重 MR 对早期死亡率的整体影响方面更趋于一致。研究之间的这种差异可能部分是由于某些研究中（约 6%–9%）严重 MR 病例的比例比其他研究（约 2%）更高，以及存在与 MR 严重程度增加相关的递增风险。”
作者补充道，随着随访期间延长至 1 年，“各研究间的此种差异可能部分与 MR 量化难度以及缺乏核心实验室评估 MR 严重程度相关。”
瓣膜类型比较尚不明确
作者认为，接受 BEV 治疗的患者的中度至重度 MR 改善可能性增加可能由几项因素导致。
他们指出：“已有人指出 SEV 的较长框架可能在物理上对二尖瓣装置前叶产生干扰，尽管这一点未得到近期大型 CoreValve 系列研究的证实。CoreValve 系统与 TAVR 术后瓣周主动脉瓣关闭不全程度加重相关，并且可能引发液体持续过负荷，进而影响这些患者的 MR 改善。此外，SEV 置入与左束支阻滞率升高和置入起搏器的需求增加相关，这确实会导致左心室异步，并对左心室重塑及 MR 改善产生负面影响。”
不过，作者指出：“应当谨慎解读对两种类型假体的比较结果，因为包括 Meta 分析在内的这些研究仅为观察性研究，缺乏随机化数据支持。”
的确，据研究人员表示，Meta 分析的局限性在于：分析对象大部分为观察性研究，各研究的死亡率发现存在显著差异，分析中采用了多种分级方法来评估 MR 严重程度，缺乏集中的回声核心实验室数据，并且缺少有关 MR 病因学（功能和器官）的信息。
他们写道：“尽管存在上述局限，但鉴于本研究拥有大样本量以及我们研究结果的可靠性，“这清楚地表明需要在评估 TAVR 术的手术对象时对这一问题进行持续关键评估。”
注：本研究共同作者 Martin B. Leon, MD 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。
来源：
Nombela-Franco L, Eltchaninoff H, Zahn R, et al.Clinical impact and evolution of mitral regurgitation following transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis.Heart.2015;Epub ahead of print.
披露：
- Dr. Rodés-Cabau 自述其为 Edwards Lifesciences 和 St. Jude Medical 的顾问。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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