通常在急性心肌梗死后不给老年患者使用ICD，结果受到不利影响

根据2015年6月23/30日这期《美国医学协会杂志》（Journal of the American Medical Association）刊登的一项研究，在发生急性心肌梗死后一年内接受植入式心脏复律除颤器（ICD）的射血分数（EF）低的医疗保险受益人很少，但是接受了这种装置的人在2年内死亡的可能性更小。

“应当对鼓励紧密的门诊随访，可改善沟通和纵向护理计划的实施，并对患者进行教育的卫生系统干预措施开展研究，评估它们是否能有效地优化ICD的考虑和使用。”杜克大学医学中心（美国内华达州达勒姆）的医学博士、工商管理硕士Sean D. Pokorney和同事们写道。

研究人员将国家心血管数据登记处的“急性冠状动脉介入治疗及结果网络登记处-遵守指南”与医疗保险和医疗补助服务中心的索赔数据联系起来。这项研究包括10318名65岁以上的患者（平均年龄78岁），他们在发生心梗时的射血分数为35%或更低，在2007年1月2日至2010年9月30日间，在美国441家医院接受治疗。大多数患者（65%）均出现过NSTEMI。

ICD可降低死亡率

在心肌梗死后第一年，8.1%的患者接受了ICD，从指数住院到植入时的中位时间为137天。在各医院中的病例组合调整后，植入率从第十百分位的4.8%增加到第九百分位的11.5%。

在多变量分析中，与第一年中接受ICD的较低可能性相关的因素有年龄、性别、终末期肾脏病、糖尿病、体重增加和之前的卒中或癌症。与更大的植入可能性相关的因素包括出院后2周内接受心脏病学随访，以及因为心力衰竭或心肌梗死而重新住院。

ICD植入与更低的2年死亡率（每100病人年15.3对比26.4人死亡），调整后这种差异仍然存在（HR 0.64；95% CI 0.53~0.78）。这种关系不随患者的年龄或性别而变，且在各种敏感性分析中，均是一致的。

心肌梗死后的等待期、年龄似乎是障碍

虽然ICD适用于心梗后射血分数低的患者，但是在该事件发生后40天内是不推荐使用这些装置的。在DINAMIT中，在心梗后早期，ICD植入没有益处。

作者们指出，心梗后至少要等40天才能植入ICD的要求正是这种装置使用得很少的原因，“在心梗后住院和门诊护理团队的交接期间，很容易遗漏考虑ICD的使用。”

他们说，但年龄也可能是绊脚石。“虽然心梗和由此产生的缺血性心肌病的发病率随年龄而增加，但是在老年患者中，初级预防ICD的益处仍受争议，因为这些患者在临床试验中的数量不足。”他们解释说。“对于ICD有效性的不确定性，以及治疗目标的其他因素和手术风险，可能影响了老年人中ICD植入的数量。”

然而，事实上，目前研究中2年死亡率风险相对减少的幅度（36%）与在MADIT II中观察到的结果一致（31%），这对ICD在心肌梗死后老年患者中的效力是一种支持。

“考虑到病人的生活质量、治疗目标和喜好的逐一共同决策，是至关重要的，因为ICD治疗可能将死亡从突发性事件转化一个更加渐进性和并存的过程。”作者们写道，“不应该单凭年龄排除ICD，需要有在老年患者中验证过的更好风险预测工具。”

对ICD的使用不足的另一个可能的原因是心肌梗死后心功能的恢复。虽然这项分析不能获得出院后射血分数测量值，“先前的研究表明，射血分数恢复率低，所以这不可能完全解释我们研究中非常低的ICD植入率。”Pokorne医生和同事们说。

责任在于割裂的卫生保健系统吗？

在一篇配发的评论文章中，雅培西北医院（美国明尼苏达州明尼阿波利斯）的医学博士 Robert G. Hauser说，“即使ICD植入率是Pokorney等人发现的两倍，但令人担忧的是，接受植入的可能符合ICD使用条件的老年患者这么少，特别是考虑到ICD可显著提高生存率。”

他承认，患者的拒绝、合并症和来自ICD召回的负面宣传可能对该装置的使用产生了负面影响，但也指出，“许多患者没有得到适当的ICD可能只是因为他们落入了割裂的医疗体系的裂缝中。在这样的医疗系统中，负担过重的初级保健医生要在没有必要的工具和必要的事实的情况下，将所有的临床和诊断信息联系起来。”

特别是40天的等待期，“在病人和心脏电生理学家之间产生了一道时空阻隔，混淆了治疗连续性过程。在大多数社区中，心脏电生理学家已成为ICD植入的决策者。”Hauser医生说。

他认为，要解决这个问题，需要有一种系统性的改变。“当然，可以实施效果改进措施，使所有发生过急性心肌梗死（STEMI或NSTEMI）的患者可以受到严格跟进，确保做出明智的ICD一级预防决定，开出最佳的药物控制处方。”他说。

1.Pokorney SD, Miller AL, Chen AY, et al.Implantable cardioverter-defibrillator use among Medicare patients with low ejection fraction after acute myocardial infarction.JAMA.2015;313:2433-2440.
2.Hauser RG.Underutilization of implantable cardioverter-defibrillators in older patients [editorial].JAMA.2015;313:2429-2430.

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