TRAPID-AMI 发布：使用高灵敏度肌钙蛋白能够在 1 小时内早期诊断和排除急性心梗

2016 年 1 月 12 日发表于《急诊医学年报》在线版的一篇文章显示，高灵敏度的心肌肌钙蛋白 T (hs-cTnT) 流程能够在 1 个小时以有效诊断和排除胸痛患者的急性心肌梗死。研究还发现，该策略排除了急性心梗的患者在 1 年随访期间死亡率一直保持非常低的水平。

巴塞尔大学医院（瑞士巴塞尔）的 Christian Mueller, MD 和同事写道“我们发现，对于大多数患者，该策略似乎能比目前美国心脏协会/美国心脏病学会指南的建议更加实际和迅速地实现准确划定和排除疾病。”

国际多中心 TRAPID-AMI 研究首次在 2014 年欧洲心脏病学会发表，共有美国、欧洲和澳大利亚的 12 家中心参与了这次研究。从 2011 年 8 月到 2013 年 6 月，研究人员招募了连续 1,282 例提示有急性心肌梗死的胸痛患者（平均年龄 62 岁；63% 为男性）。所有患者均在之前 6 小时内有症状发作（中位时间 1.8 小时），从胸痛发作到研究首次采血的中位时间为 3.4 小时。由于不需要对初始心电图进行明确判读，因此研究允许入组 STEMI 患者。

TRAPID-AMI 的目的是从外部验证 1 小时流程的诊断准确性，该流程之前已经过了 APACE 试验的测试，但该试验仅对欧洲患者进行，入组患者从发病到检查的时间可长达 12 小时，并且研究还排除了 STEMI 患者。该研究显示，该策略排除 MI 的阴性预测值为 100%，诊断 MI 的阳性预测值为 76%。

该流程根据患者的基线肌钙蛋白及其 1 小时内的变化将患者分为 3 组，肌钙蛋白按 HS-cTnT 法测定：

• 排除范围：如果基线水平 < 12 纳克/升，上升幅度 < 3 纳克/升则排除心梗
• 纳入范围：如果基线水平 ≥ 52 纳克/升，上升幅度 ≥ 5 纳克/升则诊断心梗
• 观察范围

准确率高、死亡率低

总共有 63.4% 患者被排除急性心梗、14.4% 诊断为心梗，还有 22.2% 属于观察范围。对于急性心梗的排除范围，阴性预测值和灵敏度分别为 99.1% 和 96.7%，遗漏率为 0.9%。所有遗漏的急性心肌梗死均为小病灶，而且其中多数患者均收到了不稳定型心绞痛的临床出院诊断。

在急性心梗的纳入范围中，阳性预测值和特异性分别为 77.2% 和 96.1%。在纳入范围中最常见的其他诊断为心肌炎、不稳定心绞痛、Takotsubo 心肌病、心脏衰竭、心律失常和待查症状。观察范围的患者有 22.5% 确诊为急性心梗。

结合发病时 hs-cTnT 和 1 小时水平与 1 小时绝对变化值的受试者工作特征曲线 (AUC) (0.95; 95% CI 0.93-0.97) 高于单纯发病时 hs-cTnT 的 AUC (0.91; 95% CI 0.88-0.93)，并且与结合发病时 hs-cTnT 和 1 小时水平与 1 小时绝对变化值的 AUC 相当 (0.95; 95% CI 0.93-0.96)。

不同性别、年龄、是否有 CAD 以及是否在胸痛发作后 3 小时内赴诊的亚组人群结果均一致。

排除范围、纳入范围和观察犯罪的累计 30 天死亡率分别为 0.1%、2.7% 和 0.7%，在随访 365 天期间也延续类似的趋势。

为 1 小时流程提供支持

Mueller 和同事写道：“总的来说，hs-cTnT 0 小时/1 小时流程使得 78% 的患者得到了明确分配（排除或者划定疾病），仅有 22% 的患者留在观察范围。因此，hs-cTnT 0 小时/1 小时流程似乎比同类研究人群中其他新的重要早期分流策略能够更加完善和更加有效地实现对急性胸痛患者的早期分流。”

此外，他们表示，该策略的阴性和阳性预测值都优于采用 14 纳克/升 hs-cTnT 的单个临界值的判读方式。Mueller 和同事写道：“这表明 0 小时/1 小时的方案在诊断和排除急性心梗方面优于 hs-cTnT 单次测量的方法。”

他们还指出，结合发病时 hs-cTnT 和 1 小时变化的诊断准确性高于仅依据发病时的水平，并且与结合发病时 hs-cTnT 和 2 小时变化的效果相当，这进一步支持了在 1 小时的时间点再次测量 hs-cTnT 的选择。Mueller 和同事表示：“使用 hs-cTnT 时，一个小时似乎是速度和准确度之间的一个很好的妥协。”

不过，他们提醒说，急诊室对急性胸痛患者的评估并不仅限于排除或者诊断急性心肌梗死。研究人员的结论是：“虽然不稳定性心绞痛最近被证明是不太严重的疾病，而且与急性心梗相比无法从常规早期血运重建或积极抗血小板治疗中获益，但许多此类患者仍可能从住院治疗中受益。”

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来源：
Mueller C, Giannitsis E, Christ M, et al.Multicenter evaluation of a 0-hour/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin T. Ann Emerg Med.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Mueller 自述获得 Abbott、Alere、AstraZeneca、Beckman Coulter、BRAHMS、Critical Diagnostics、Roche、Siemens、Singulex 和 Sphingotec 的研究支持，并从 Abbott、Alere、AstraZeneca、Bayer、BG Medicine、bioMérieux、BRAHMS、Cardiorentis、Daiichi Sankyo、Eli Lilly、MSD、Novartis、Radiometer、Roche、Siemens 和 Singulex 获得研究和咨询费用或者差旅支持。

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