推迟任意类型的支架患者的非心脏手术至少一年：登记表分析

一项登记研究表明，置入冠状动脉支架（不论支架类型为何）使得患者在非心脏手术后的重大不良心脏及脑血管事件 (MACCE) 风险在去年一年中翻倍。然而，1 年之后置入支架的患者的风险并没有再升高。

越来越多的证据对指南中有关非心脏手术时机的建议提出质疑，特别是 BMS 相关手术，长久以来人们都认为它对于需要在支架置入术后很快需要接受手术的患者而言是更为安全的方案。本次研究数据进一步支持了这些证据。

在先行发表于 2016 年 3 月 8 日的《美国心脏病学会杂志》在线版上的本项研究中，Karim D. Mahmoud, MD, PhD（梅约诊所；明尼苏达州罗契斯特市）及其同事观察了 2006 年到 2011 年期间在各自就诊机构接受了普通或专门手术（大部分采用了全身麻醉）的 24,313 例患者。在这些患者当中，有 1,120 (4.6％) 例患者之前置入过 DES 或 BMS。

观察到早期、持续风险

置入支架患者的术后 30 天时 MACCE 率（主要终点）是未置入支架患者的两倍以上。围手术期死亡和心梗率都有显著升高，而心脏骤停和卒中率则没有。

术后 30 天时结局

基于手术时机的分析表明，在过去一年中 MACCE 的围手术期风险和之前置入过支架之间存在紧密关系。同样，这项分析结果适用于死亡和心梗，但不适用于心脏骤停或卒中。

研究中观察到在之前 6 个月内接受了支架置入的患者的风险最高。虽然这种风险随着时间间隔拉长而下降，但是心梗风险仍持续升高长达 1 年，大约为对照组的 7 倍。然而，1 年之后，置入支架的患者与未置入支架的患者的 MACCE 率近似。置入支架患者的出血风险稍高于物质家的患者，而且研究人员发现其也与时间相关。发生出血的患者的 MACCE 和心梗率也同样更高。

令人意外的是，当分析排除了近期发生心梗的患者后，支架术后 6 到 12 个月时的 MACCE 率的差异达临床显著意义，这表明即使是那些被认为 CAD 更为稳定的患者，他们因手术而发生不良事件的风险也比未置入支架的患者要高。

按照接受 DES (n = 402) 还是 BMS (n = 375) 区分了患者的倾向校正分析表明，围手术期风险升高现象并非只见于单纯接受 DES 的患者。事实上，在之前接受 BMS 的患者中，与未置入支架的对照组相比，6-12 个月时的 MACCE 风险远高于 DES 组（校正后 OR 分别为 4.21 和 1.03）。

指南的意见是否错误？

本项研究的作者称，他们的研究结果质疑了美国和欧洲的指南，后者均建议在 BMS 置入后仅将非心脏手术推迟 1 个月。

Mahmoud 及其同事说：“这项建议似乎认为支架血栓是围手术期心肌梗死的主要致病机制，并且再内皮化对此起到了预防作用。”相反，本研究中支架血栓相当罕见，大部分围手术期心梗被证明是由新的病变或心肌氧供应/需求失衡所导致的。

本研究的作者表示，他们的数据与近期退伍军人事务部数据库的一项报告和另一项大规模登记研究的报告相结合，似乎能够表明“接受支架置入术的患者有长达 1 年的脆弱期 

，在此期间他们特别容易出现可能由手术引起的血栓前状态和血流动力学变化。”他们说道，鉴于存在这些因素，应当重新评估指南。

达拉斯 VA 医学中心（德克萨斯州达拉斯市）的 Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD 在与 TCTMD 谈到本研究时表示，认为 BMS 更适合有合并症且未来有手术需求患者的观点正在发生变化。

他表示：“在某种程度上，人们对裸金属支架安全性的评价可能过高，它可能不像我们认为的那样安全。”他补充道，他与研究人员的观点一致，认为应当重新评估指南。尽管本研究存在局限性，包括缺乏与支架相关的详细数据，以及对整个队列的血管造影评估不完全，但是他指出，研究获得的这些数字和从 VA 数据库获得的数字“是我们能掌握的最好数据，而且它们的确表明接受裸金属支架的患者结局更差。”

此外，Brilakis 表示，本研究中崭新而重要的研究结果还包括：未出现支架血栓病例，也未观察到新的病变和心肌氧供应/需求失衡导致围手术期心梗。若综合考虑这些因素，他补充道，会发现支架区域以外的其他心肌区域也在发挥作用。

他说：“置入支架的患者患更严重冠状动脉疾病的可能性高于 [未置入支架的患者]，包括其他潜在不稳定斑块或未与支架置入术同时接受治疗的其他中度或严重病变，以及会导致在手术的高压环境下出现问题的其他病变。”

Brilakis 说道，研究的数据有助于决定需要手术患者的治疗方案，因为它证实了医生应当避免支架置入术，而当绝对需要支架的时候，应首选第二代依维莫司洗脱 DES 而非 BMS。对于目前已置入支架的患者而言，他建议应当将任意真正择期手术推迟至少一年，不管支架类型为何。

不过，Prashant Vaishnava, MD（西奈山医疗中心心脏病科；纽约州纽约市）和 Kim A. Eagle, MD（密歇根大学健康系统；密歇根州安阿伯）在研究随后的评论中表示，根据观察性登记研究的结果重新修改指南建议还为时过早。

他们写道：“我们会提醒人们慎重对待这条建议，并且会鼓励患者在被鼓励使用 BMS 的情况下仔细考量。”Vaishnava 和 Eagle 指出，举个例子，由于本研究作者们不清楚为什么人们会偏向于选择 BMS 而非 DES，患者有可能患有会令其围手术期心梗风险增加的合并症。

Brilakis 补充道，本研究没有解决而日后会具有重要意义的一个问题是，是否有可能采取任何措施来预防或尽量减少必须在 1 年内接受手术的已置入支架患者的 MACCE 风险。

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来源：
1. Mahmoud KD, Sanon S, Habermann EB, et al.Perioperative cardiovascular risk of prior coronary stent implantation among patients undergoing noncardiac surgery.J Am Coll Cardiol.2016;67:1038-1049.
2. Vaishnava P, Eagle KA.Coronary stents and risk for noncardiac surgery much ado about something, nothing, or DAPT?J Am Coll Cardiol.2016;67:1050-1052.

披露：

• Mahmoud、Vaishnava 和 Eagle 自述与本研究无相关利益冲突。
• Brilakis 自述获得 Abbott Vascular、Asahi、Boston Scientific、Elsevier、Somahlution、St Jude Medical 和 Terumo 提供的咨询费/演讲报酬；获得 Infraredx 和 Boston Scientific 提供的研究支持；此外，他的配偶为 Medtronic 的雇员。

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