2014 年 7 月 9 日的《Journal of the American Medical Association》刊登的一项登记研究指出，对于特定带有手术后退化生物瓣膜的患者，经导管动脉瓣膜置换术  (TAVR) 在实现了很好的1年生存率。但是，对于手术瓣膜狭窄或较小的患者，预后意义稍差。

这则报道给早前来自全球瓣中瓣登记处的数据集带来了新内容，这些数据集于2012年11月发表在《Circulation》上，于2012年5月在EuroPCR上以报告形式介绍。

圣保罗医院（加拿大温哥华）医学博士Danny Dvir带领研究人员，针对于2007年1月和2013年5月在瓣中瓣国际数据 (VIVID) 登记处登记和在55个国际中心接受治疗的459名手术后退化的生物瓣膜患者，评估了TAVR结果。

平均年龄为77.6岁，56%的患者为男性。主要退化机理为： 

狭窄 (39.4%)

反流 (30.3%)

合并 (30.3%)

与其他组比，狭窄组中的女性更多，患者体重、BMI和身体表面积更大。对 53.6% 的患者使用了Edwards Sapien球囊扩展器械（美国加利福尼亚州欧文，Edwards Lifesciences），对46.4%的患者使用了自扩张的CoreValve器械（美国明尼苏达州明尼阿波利斯，CoreValve）。用自扩张瓣膜比用球囊扩张瓣膜植入退化返流生物瓣膜的可能性更大（36.6%对24.8%；P = .02）。

在按退化机理分层的组中，手术风险评分无差别。手术瓣膜大小特征为

小（标签大小 ≤ 21 mm；n = 133）

中（≥ 25 mm和< 25 mm，n = 176）

大（≥ 25 mm；n = 139）

未知 (n = 11)

自扩张组的主要进入路径是经股动脉 (92.5%)，而球囊扩张组中的大多数人通过经心尖路径接受瓣膜 (69.5%; P < .001)。自扩张组中7.5%的人和球囊扩张组中4.1%的人植入了第二个经导管器械。2%的患者在瓣中瓣植入后发生冠状动脉口闭塞，且在狭窄组中发生得更频繁 (3.9%; P = .02)。

狭窄组的死亡率最高

中位住院时间为8天，且不受生物瓣膜退化机理或经导管器械类型的影响。在30天时，狭窄组的死亡率和平均残余压差最高。而在反流组中，至少中度反流更常见。NYHA功能分级的改善比较接近，这与生物瓣膜退化方式无关。一年时的结果遵循类似的变化方式（表1）。

表1. 30天和1年时的结果

31.8%的患者发生生物瓣膜不匹配（其定义为术后有效动脉管口面积除以身体表面面积 < 0.65 cm²/m²），但这并不影响1年时的生存率。此外，在自扩张和球囊扩张器械之间，没有死亡率或中风差别。

小生物瓣膜的生存率低

总体上，1年Kaplan-Meier生存率为83.2%。狭窄组患者的结果比反流或合并组差（分别是76.6%对91.2%和83.9%；P = .01）。类似地，接受小手术瓣膜的患者的1年生存率比接受中型或大型瓣膜的差（分别是74.8%对81.8%和93.3%；P = 0.001）。

多变量分析1年死亡率的独立预测因素有：

小型手术生物瓣膜 (HR 2.04; 95% CI 1.14-3.67)

小型手术生物瓣膜狭窄 (HR 3.07; 95% CI 1.33-7.08)

心尖进入 (HR 2.25; 95% CI 1.26-4.02)

高STS评分 (HR 1.01; 95% CI 1.03-4.93)

具体而言，小手术生物瓣膜与早死（≤ 30天）有关，而基线生物瓣膜狭窄与晚死亡（>30天）有关。

作者们说：“应当将瓣中瓣植入术视为异类手术组，采用具有不同退化模式的广泛手术瓣膜执行。

“当前的分析表明，在尝试瓣中瓣手术之前，需要精心评估生物瓣膜退化机制。”Dvir医生和同事们说。“应当将被诊断出退化手术瓣膜次于狭窄的患者，进一步分为瓣膜退化的患者，以及由于接受了手术瓣膜且[生物瓣膜-患者不匹配]严重，而压差升高和有效管口面积小的患者。”

他们总结说，瓣中瓣方法“应当仅在少数情况下向植入了小手术瓣膜且无瓣膜退化症状的患者提供，他们的压降一直相对稳定。”

作者们提出，不过总体上，积极的发现可能对于手术做法有影响。他们指出，外科医生们知道可以使用一种低创——且具有重复潜力的——策略，以挽救最终退化的手术瓣膜，就可以在年龄更小时对患者实施手术瓣膜置换。

确定手术生物瓣膜的大小是关键

埃默里大学医学院（美国佐治亚州亚特兰大）在一次电话采访中告诉TCTMD，“关于[如何处理]退化手术生物瓣膜的决定仍然因每个患者而异。”

他说，TAVR在狭窄手术生物瓣膜患者组中的结果比在反流组中差的原因尚不清楚，但是退化手术瓣膜的大小和生物瓣膜-患者不匹配的可能性是很关键的。他解释说，“我想植入尽可能大的经导管器械。”

Block 医生说，遗憾的是，确定手术生物瓣膜的大小很难。他透露，由于CT成像不可靠，而生物瓣膜制造商一般仅提供外部尺寸，所以他让公司发一份瓣膜或是实体原型，以便在TAVR前直接测量内部尺寸。他说，可视化无支架手术生物假体中的着陆区是一个技术难题。

他还建议，如果出现不严重瓣膜旁泄漏，必须堵塞，然后才可以植入经导管瓣膜。

 不过，Block医生总结说：“对于不太适合手术的年老患者，在误匹配不是一个问题时，这是应对手术生物瓣膜退化的一条理想途径。”

注： 作者中的医学博士Susheel Kodali和医学博士Martin B. Leon是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014;312:162-170. 

披露：

• Dvir医生反映，无相关利益冲突。
•  Block医生反映，他拥有DirectFlow Medical的资产。 

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