完全血运重建会减少多支 CAD 的死亡、心梗、再次手术事件：Meta 分析

根据一项新的 Meta 分析结果，无论是采用 PCI 还是搭桥手术的完全血运重建策略与不完全血运重建相比，能显著降低多支冠状动脉病变患者的全因死亡率。此外，完全血运重建还与心梗和对再次冠状动脉血运重建的需求显著减少相关。

包括主要作者、Gabriele d’Annunzio 大学（意大利基耶蒂）的 Marco Zimarino, MD 在内的研究人员将其研究结果发表在《导管和 心血管 介入》上，他们称研究结果“表明凭借最先进的血运重建技术和也许是最佳的药物治疗，能够获得完全血运重建的益处，这拓展了以往的认识。”

他们补充道，完全血运重建似乎对高危患者和糖尿病患者的益处更大。

莱希医院及医疗中心（马萨诸塞州伯灵顿伯灵顿）的 Michael Levy, MD, MPH 与其同事 Vigyan Bang, MD 合著了一篇对该分析的评论，他告诉 TCTMD，在检查完全和不完全冠脉血运重建相关的数据时，有“一些不确定因素。”该 Meta 分析中包含的绝大部分为非随机观察性研究。分析中包含的唯一一项随机试验是一项入组 219 例患者的欧洲研究，它比较了多支病变患者行完全血运重建和特异变形病灶 PCI 的情况，而该项试验发表于十年以前。

Levy 指出，观察性研究的结果难以解读，而医生们通常会选择对患有易于治疗的冠脉病变的患者实施完全血运重建。例如，对于不太可能接受完全冠状动脉血运重建的高度钙化血管患者而言，合并症也可能促成了他们的病情。

Levy 说道：“你自然而然会选择将血管情况糟糕的患者分配到不完全血运重建组，但也许他们血管状况糟糕的原因是因为他们患有严重的、不受控制的糖尿病和肾功能衰竭，而所有这一切共同促成这些病变的出现。”尽管证实完全和不完全血运重建疗效优劣的唯一途径是开展随机临床试验来测试这两种治疗手段，但 Levy 和 Bang 称本分析表明，在上述问题得到解答之前，只要有可能，都应该以实施完全血运重建为目标。

死亡、心梗和再次血运重建有所减少

Meta 分析涵盖了 28 项研究和 83,695 例多支冠脉疾病患者，平均随访时间持续 4.7 年。重要的是，研究人员排除了 STEMI 患者。

分析所包括的患者中，接受完全 (48.5%) 和不完全冠脉血运重建 (51.5%) 的人数大致相同。PCI 是主要的治疗策略，其中 72.6% 的患者使用了裸金属支架或药物洗脱支架，其余手术采用了 CABG 术式。在这些不同的研究当中（除那 1 项随机试验以外，有 5 项观察性研究被嵌套在一项随机对照试验中），对完全血运重建的定义不尽相同，但研究人员将完全心肌血运重建定义为治疗有至少 50% 直径狭窄的冠状动脉段。

结果而言，相比不完全血运重建，完全血运重建与全因死亡率降低 27% 相关。在一项探讨各研究间异质性的分析中，CABG 亚组和 PCI 亚组的全因死亡风险分别下降了 24% 和 27%。总体而言，采用了完全血运重建治疗策略的患者中，心梗率降低了 26%，对再次血运重建手术的需求降低了 23%。

Meta 分析：多支病变行不同血运重建策略的结局

在一项亚组分析中，行完全血运重建的 PCI 患者中，心梗和对再次手术的需求均有显著减少，但 CABG 患者中上述两项终点均只出现减少趋势。

不同策略存在各种细微差别

Levy 向 TCTMD 指出，当医生遇到多支疾病患者时，该患者患有糖尿病的可能性也不是没有。这种类型的患者采用的术式是推荐的血运重建策略，根据是 FREEDOM 试验的数据，该试验表明 CABG 的死亡、心梗和卒中减少幅度大于 PCI。

Levy 表示，总体而言，迄今为止的临床试验“只揭示了部分事实，而没有真正回答”完全血运重建是否优于不完全血运重建这个问题。鉴于存在两种术式，加上不同的血运重建方案，临床上需要将患者随机分配至药物治疗、采用 CABG 的完全和不完全血运重建以及采用 PCI 的完全和不完全血运重建各组。

然而正如他在评论中所指出的，血运重建策略甚至可以考虑纳入第三种方案，即合并 PCI 和 CABG 术式来治疗多支病变患者的混合策略。目前的数据寥寥，时间跨度也大，但最近有 1 项 Meta 分析表明，左乳内动脉至左前降支加其他血管的支架这两种术式的结合可能有效，特别是能够降低输血需求并缩短患者恢复所需时间。

临床指南直到最近才开始就血运重建完全与否这一问题进行阐述，2014 年欧洲指南建议中规定，应当由“心脏治疗小组”来决定多支病变患者的血运重建策略。

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来源：
1.Zimarino M, Ricci F, Romanello M, et al.Complete myocardial revascularization confers a larger clinical benefit when performed with state-of-the-art techniques in high-risk patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of randomized and observational studies.Catheter Cardiovasc Interv.2016;87:3-12.
2.Bang VV, Levy MS.In multivessel coronary artery disease, a “state of the art” randomized clinical trial of revascularization is needed [editorial].Catheter Cardiovasc Interv.2016;87:13-14.

披露：

• Zimarino、Bang 和 Levy 均自述与本研究无利益冲突。

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