Watchman获得FDA顾问小组的实质认可

4年多之后，美国食品和药物管理局（FDA）的顾问小组几乎一致支持批准Watchman左心耳（LAA）封堵设备，用于治疗非瓣膜性房颤（A-fib）患者。

循环系统设备专家小组以13比1的投票选择了Watchman设备（Boston Scientific，马萨诸塞州纳蒂克），这是一款由织物覆盖的镍钛合金器械，专门用于防止因LAA引起的血栓栓塞。 投票基于小组相信装置安全、可靠、有效，其优势超过了可能的风险。

长期、曲折的道路

推荐基于PREVAIL试验结果及来自PROTECT AF研究的长期随访数据。 PROTECT AF试验结果最早于2009年3月在加州旧金山举行的美国心脏病学会科学会议/i2峰会上公布，并在《柳叶刀》杂志上发表。该试验随机挑选了患有心房纤维颤动的患者，使用Watchman装置（n = 463）进行经皮左心耳封堵或仅使用华法林治疗（n = 244）。 虽然装置被证明在预防卒中、系统性栓塞和心血管死亡方面并不劣于华法林，但是它的使用也伴随着更高的并发症风险，主要是心包积液和手术相关卒中。

2009年4月，FDA小组以7比5的投票结果推荐了该设备，但是附加了一些规定。 首先，小组成员表示装置必需用于可使用华法林的患者。 其次，小组建议医生在使用装置前先经过培训，并且只能在拥有心脏外科支持的机构执行手术。 最后，小组成员还要求Atritech — 原始制造商，进行一项注册试验，同时延长PROTECT AF的随访期至5年。

Continued Access Protocol (CAP) 注册试验的结果与PROTECT AF研究相比，显示了更短的手术用时、更高植入成功率与更安全的结果 而且，在PREVAIL研究中，Watchman在Bayesian分析中，3个主要终点的情况要好于华法林。 然而，PREVAIL及其研究人员并非无可争议，特别是其在2013年美国心脏病学会年度科学会议/ i2峰会上的发布，由Boston Scientific公司在最后时刻才公布。此外，于2013年5月在科罗拉多州丹佛举行的心律协会第34届科学会议上发表的PROTECT AF试验4年结果，显示Watchman在卒中预防与死亡率方面优于华法林。

最后，发表在2013年4月《美国心脏病学会杂志》上的ASAP试验，展示了设备对于具有口服抗凝治疗禁忌症患者的安全性，他们的中风比预期的少了77%。

“创造性的试验方法”赢得支持

FDA顾问小组成员、皮特蒙心脏病研究所（乔治亚州亚特兰大）的David E. Kandzari医生在一封电子邮件中告诉TCTMD，“尽管投票获得了一致肯定，专家小组在解读数据的有效性时面临挑战，因为方法大都基于使用贝叶斯统计模型的估算，PREVAIL研究中18个月的患者数据只有的28%可用。”

因此，关于有效性的结论是基于对Watchman装置的全部数据的解释，其还包括来自最初PROTECT AF试验的延长随访期的数据。 尽管Watchman装置的缺血性卒中和体循环栓塞比例从数值上更高，整个小组都认为该设备的事件率与华法林亚组的临床结果相似。

此外，Kandzari医生认为小组特别确认了CAP与PREVAIL研究中证明的手术安全性的改善，用于提高手术成功率的措施已经使PROTECT AF试验中发现的早期并发症减少超过了一半。

对于到目前为止的监管过程，FDA和行业之间的积极合作可以来解决PROTECT AF试验带来的两难局面，用更具创新性的试验方法来加速该设备的审批。

努力终有收获

在与TCTMD的电话采访中，哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）Robert J. Sommer医生表示，如果投票的结果是积极的，他非常希望FDA能够批准Watchman的使用，但是时间表还未可知。 机构并不要求遵守顾问小组的推荐，但是它们通常都会这么做。

Sommer医生谈到，唯一的“关键问题”是该设备可用于哪些患者，因为所有Watchman试验，除了ASAP，都只包括适用华法林的患者。 真正需要装置的患者是不适用于华法林的患者，但是现在还没有适合的对照组试验对这部分人群进行研究。

一旦获得批准，所有这些不适用华法林的患者可能会最终得到未被临床试验认可的药物治疗。 他谈到，“我们知道华法林优于阿司匹林，因此底线是我们知道Watchman无论是否获得批准，都可以被用于不适用于华法林的患者。” FDA的意见与医疗保险和医疗救助服务中心同意批准有关。

Kandzari医生将Watchman设备的规定程序与Sapien TAVR装置（Edwards Lifesciences公司，Irvine，CA）相比较，认为这是一个非常好的研究，数据详实，很多程度上帮助FDA进行决策。这对于其它希望获批的设备来说，是可以有效借鉴的。

美国食品及药物管理局， Boston Scientific Watchman左心耳封堵疗法[执行摘要]，http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevices/

MedicalDevicesAdvisoryCommittee/CirculatorySystemDevicesPanel/UCM377356.pdf， 访问日期：2013年12月12日。

信息披露：

• Kandzari医生声明从Abbott、Boston Scientific与Medtronic公司获得研究拨款支持，是Boston Scientific与Medtronic的顾问。Sommer医生称担任PREVAIL试验与CAP2登记实验的主要研究人员。 

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