无论基线血压和疾病史如何，降低血压均能减少血管风险
一项大规模 Meta 分析和回顾研究的结果显示，收缩压降低
10 毫米汞柱可显著降低各类患者的主要心血管事件和死亡率，包括已确诊心血管疾病和收缩压已经较低的患者。
总体而言，收缩压降低 10 毫米汞柱可转化为主要心血管事件减少 20%、冠状动脉心脏疾病减少 17%、卒中减少 27%、心脏衰竭减少 28%，以及全因死亡率减少 13%。
重点摘要
研究人员称，收缩压治疗应根据患者的心血管事件的绝对风险来决定，这跟胆固醇的指南很像。 |
乔治国际卫生（英国牛津）的高级研究人员 Kazem Rahimi, MD 告诉 TCTMD：“血压降低的效果与血压降低的程度成正比，这意味着降血压越积极，给心血管疾病风险方面带来益处就更大。”
该 Meta 分析的结果于 2015 年 12 月 23 日发表于《柳叶刀》上，研究人员称该结果与 SPRINT 试验结果一致，并且是后者的延伸。分析总共包含了 123 项研究，613,815 例患者。该分析中包含的 SPRINT 试验是由国家卫生研究院 (NIH) 资助的研究，它显示，与收缩压标准治疗目标的 140 毫米汞柱相比，将收缩压治疗目标定在 120 毫米汞柱以下可以减少心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡的风险。
Rahimi 对 TCTMD 称，血压升高是全球最头号杀手，虽然目前公认降低血压能够减少高血压患者的心血管事件，但对血压已属于正常水平的个人继续降低血压的益处却鲜有人知道。
在他们的分析中，基线收缩压低于 130 毫米汞柱的患者如血压再降低 10 毫米汞柱，则主要心血管事件减少 37%，冠状动脉心脏疾病减少 35%、心脏衰竭减少 45%、卒中减少 17%、全因死亡率降低 47%。
除了观察到各类患者（包括收缩压 >160 毫米汞柱和收缩压 <130 毫米汞柱的患者，以及处于两者中间水平者）中主要心血管事件显著减少以外，研究人员还发现无论患者有无心血管疾病、冠状动脉疾病或脑血管疾病，都获得了显著益处。
收缩压降低 10 毫米汞柱后，有心血管疾病的患者主要心血管事件减少了 23%，而无心血管疾病的患者则减少 26%。在全因死亡率方面，有心血管疾病的患者血压每降低 10 毫米汞柱，风险就降低 10%，而无心血管疾病的患者则是降低 16%。
Rahimi 称：“没有准据表明将血压降低到更低的阈值目标会对肾功能产生有害影响。也不存在肾功能衰竭的多余风险。SPRINT 对这一点在一定程度上有所保留。”在该试验中，强化治疗与不良事件风险增高相关，如低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤或衰竭，但 Rahimi 称将证据汇总后并未显示积极降压治疗对肾脏有害。
当前治疗标准需要修订
根据其证据，研究人员呼吁对最新修订后因放宽了治疗阈值而饱受争议的高血压指南予以反思，对不同群体制定不同的建议。在美国，第八届全国联合委员会 (JNC8) 指南推荐将年满 60 岁患者的治疗目标放宽至 150/90 毫米汞柱，较年轻患者放宽至 140/90 毫米汞柱。
Rahimi 表示：“我们现在说的改变不单单是指改变血压目标，而且要改变将降血压当成干预目标的现状。我们现在说的跟他汀类药物的胆固醇指南很类似。治疗方法应根据个体的总心血管疾病风险来确定。如果患者的心血管疾病风险大幅升高，那么无论其血压水平是多少，医生和患者之间都应该展开讨论，以确定降压治疗是否有益。”
他补充说，患者的绝对血压并不是关键，心血管事件的绝对风险才是关键。
在评论中，巴黎笛卡尔大学（法国巴黎）的 Stéphane Laurent, MD 和 Pierre Boutouyrie, MD 指出研究中报告的任意结局的风险都没有出现显著升高的趋势。他们写道：“因此，J 形关系无法被证实，而且包含基线时收缩压较低的受试者的试验中治疗效果也不太可能被削弱。”
关于指南的修订，即根据风险来治疗而不是采用固定的血压目标，Laurent 和 Boutouyrie 认为“由于有越来越多的数据表明 J 形关系不存在，而且因为积极降低血压似乎对患者安全且有益，因此没有理由不对高危患者也采取这样的治疗。”
评论者还指出，分析检验了各种抗高血压药物对对临床结局的效果，虽然各类药物在预防心血管结局方面具有相似的整体效果，但 β-阻滞剂预防主要心血管疾病、卒中和肾衰竭的效果更差。钙通道阻滞剂预防脑卒中的效果似乎更强，而利尿剂预防心衰的效果则优于其他类型药物。
Laurent 和 Boutouyrie 写道：“这些结果支持了先前的研究结果，因此也为不同疾病患者优先使用的药物补充了证据。不过，作者也承认，本次 Meta 分析无法确定常规临床实践中越来越普遍的药物治疗组合的效果。”
来源：
1.Ettehad D,
Emdin CA, Kiran A, et al.Blood pressure lowering for prevention of
cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis.Lancet 2015; epub ahead of print.
2.Laurent S,
Boutouyrie P. Blood pressure lowering trials: wrapping up the topic?Lancet 2015; epub ahead of print.
披露：
- Rahimi 自述与本研究无利益冲突。
- Boutouyrie 获得 Servier 提供的研究经费。Dr. Laurent 自述与本研究无利益冲突。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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