根据2014年9月25日《美国心脏杂志》（American Journal of Cardiology）在线发布的一项登记处研究，与在基线时无心律失常的患者相比，在经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)  前诊断的房颤 (A-fib) 患者在术后第一年面临更大的卒中和死亡风险。但是，与先前的数据相反，新的术后房颤在预后方面并不明显。

 

根据这些发现，研究的作者们支持将先前房颤诊断作为TAVR风险评分的一个因子。

 

特拉维夫Sourasky医疗中心（以色列特拉维夫）的医学博士、哲学博士Lior Yankelson和同事们分析了380名患者的数据，这些患者于2008年9月和2013年4月间，在其机构接受了TAVR——主要采用股动脉递送的CoreValve人工生物瓣膜（美国明尼苏达州明尼阿波利斯；Medtronic）；并在特拉维夫前瞻性血管造影术研究登记处登记。对他们开出了6个月的双重抗血小板疗法，并在需要时按照指南，增加抗凝血剂。

 

共有118名 (31%) 患者先前发生过房颤（19%为突发性，12%为永久性），31名 (8.2%) 患者经历新发作房颤（定义是在术中或之后30天中的持续至少30秒的房颤）；在30天后还有6名患者患上房颤。在先前有和没有房颤的患者之间，CHADS2和CHA2DS2VASc评分相似。

在中位528天随访期中，新发生19起卒中 (5%)，6起在30天内发生，18起在1年中发生。总体上，68名 (20%) 患者死亡，其中12名在30天内，58名在1年内。

 

在有新发作房颤的患者和无此并发症的患者之间，主动脉狭窄、共存病和手术特征类似。但是，前者的射血分数略低，这是新发作房颤的唯一预测因素 (P = .04)。

 

总体上，在30天或1年，新发作房颤均不与更高的卒中或死亡累计发生率有联系（表1）。

 

表1.结果： 新发作房颤与无房颤的对比

 

与无房颤的患者相比，有新发作房颤的患者的平均住院时间更长（10.5对比7.5天；P = .04）。

 

先前的房颤使预后恶化

 

与无房颤的患者相比，在基线时有房颤的患者更年老，先前植入过起搏器的比例更大，肾功能更差，EuroSCORE更高。与先前无房颤的患者相比，这些患者在1年时的卒中和死亡发生率增加，且有一种30天卒中增加的趋势（表2）。

 

表2.结果： 先前有房颤与无房颤的对比

 

但是很明显，卒中发生率很低，每组仅有1件。

 

已知卒中预测因素调整后的多变量分析显示，先前房颤表现出30天卒中风险增加的趋势（OR 8.7；P = .058），且是1年卒中预测因素 (OR 5.9; P = .015)。类似地，多变量Cox分析表明，没有房颤时，生存率相对于基线房颤增加（HR 2.2；95% CI 1.33-3.86），但是相对于新发作房颤则无增加（HR 1.5；95% CI 0.58-4.08）。

 

新发作房颤影响的差异性得到了解释

 

魁北克心肺研究所（加拿大魁北克市）的医学博士Josep Rodés-Cabau在接受电话采访时告诉TCTMD，对于多类手术，慢性房颤和卒中之间已经建立起稳固的联系。此外，在一项先前的研究中，新发作房颤与卒中和死亡率增加有联系。 他指出，当前的研究不包含后一种房颤这个事实的部分原因是其样本较小。

 

他表示，但这也可能归因于用抗凝血疗法控制新发作房颤患者的方法差异；并说，尽管作者们说，遵守了指南，但是指南并非完全清楚。

 

Rodés-Cabau医生称，对于仅在短暂房颤发作后就发生卒中的年老TAVR患者，有些医生不愿意开出抗凝血剂。“但是，我们了解到——即便没有随机证据——的是，这些患者可能应当接受坑凝血治疗，因为他们的CHADS₂评分一般非常高。如果在抗凝血剂疗法上更加激进，您或许可以降低与房颤有关的心因性血栓风险。现在，我们注射静脉肝素或低分子量肝素，并停止一种[TAVR后]抗血小板药物——一般为氯吡格雷，以最大限度减少出血。”

 

在接受TCTMD的电话采访时，MedStar集团华盛顿医疗中心（美国华盛顿特区）的医学博士Ron Waksman对于当前的研究未能将新发作房颤与卒中和死亡率联系起来，做出了另一种解释： 在有些病例中，房颤是短暂的，这意味着心肌并未遭受明显损害。

 

LAA封堵可能会发挥作用？

 

他说，根据新发作房颤的预后重要性，值得研究的另一个策略——尤其是当Watchman器械（美国马萨诸塞州内蒂克；Boston Scientific）被批准的情况下——是，在TAVR时的左心耳封堵。他还说，这个防范可以降低缺血性卒中的风险，而不增加出血性卒中的风险，跟华法林的作用一样。

 

Waksman医生和Rodés-Cabau医生同意，许多突发性房颤事件可能没有被发现，而所谓“新发作”房颤可能实际上并不是，这在一定程度上模糊了慢性和新发作病例之间的区别。

 

“除非专注ECG，否则您无法识别[短暂房颤]，”Waksman医生说，“但是我认为，如果患者确实患上新发作房颤，或许我们可以更加激进地治疗它，最大限度减小[后果]。”

 

跟作者们一样，他们赞同将先前的房颤加入STS和EuroSCORE风险评分中，并指出，它不仅与TAVR相关，也与大多数介入治疗相关。

 

 

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来源：

 

Yankelson L, Steinvil A, Gershovitz L, et al. Atrial fibrillation, stroke and mortality rates following transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

• 该论文不含Yankelson医生的利益冲突声明。
•  Rodés-Cabau医生反映，他担任Edwards Lifesciences和St. Jude Medical的顾问。
  
•  Waksman 医生反映，无相关利益冲突。

 

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