协作 STEMI 护理可提高诊疗速度

将美国各个地区的医院和紧急医疗服务 (EMS) 协调协作起来的计划可以加快 STEMI 患者的诊疗，提高国家指南规定的时间窗内治疗的患者比例。

“最重要的信息是，我们的确有可能做到这一点，”资深作者 Christopher·Granger, MD（杜克大学）在接受采访时告诉 TCTMD。“我们可以让各地区协作并搜集数据和使用共同方案。而在此过程中，我们看到了及时灌注的性能统计数据的显著改善。”这项研究由 James·G.·Jollis, MD（北卡罗莱纳州教堂山分校）领导，先行发表于 2016 年 8 月 1 日的《循环》在线版。

协作和定制是关键

Granger 称，美国心脏协会的 Mission:Lifeline STEMI Systems Accelerator 项目是在吸取了 Mission:Lifeline 经验之后进行的医院和 EMS 之间的协作和定制项目，在每个参与的地区各不相同。该项目于 2012 年 7 月到 2013 年 12 月之间进行，是有史以来规模最大的美国地区 STEMI 治疗组织活动。它共涉及全美 16 个地区的 484 家医院和 1253 个 EMS 机构。地区包括纽约、亚特兰大、休斯敦和圣路易斯，并且在全国心血管数据注册的患者占到了四分之一。

在 23,809 名 STEMI 发病患者中，11,765 名由 EMS 运送，6,502 自己直接运送到了有 PCI 能力的医院，剩余的 5,542 则运送到了无 PCI 能力的中心并需要专院。

在项目实施过程中，直接送给 PCI 能力医院的符合首次医疗接触到设备置入时间不到 90 分钟的患者比例适度增加（从 59% 到 61%，P = 0.005）。单独来看，由 EMS 运送的比例从 50% 提高到了 55% (P < 0.001)，而其中及时治疗的比例从 44% 上升到了 48% (P = 0.002)。此外，对于 EMS 运送患者改善最明显的五个区域，90 分钟内治疗人数上升了 12%。

EMS 运送患者死亡率最高 (8.2%)，自行运送到 PCI 医院的最低 (2.7%)。虽然任何患者组住院死亡率无统计学显著的变化，但项目最后一个季度与其他未参与项目的国家医院相比仍有死亡率较低的趋势。

STEMI 护理的持续挑战

研究的作者称，STEMI 患者中约 30%〜50% 不能在国家指南规定的时间内治疗，虽然近年来 PCI 医院全美增加了接近 50%，还有 90% 的美国人居住在离此类中心 60 分钟的车程内，但仍收效甚微。

Granger 对 TCTMD 说，Accelerator 项目将 STEMI 护理的一些特点在某些地区进一步改善。例如纽约有一个呼叫中心，所有的心电图都必须到那里去解读。协调协作的另一个重要方面，他补充说，是接收到反馈增强 EMS 和其他人之间的交流是有意义的。

“我们相信这个项目做了一些东西，可能是因为它确实需要时间来全面推行这些措施随着时间的推移简单转化为进一步受益，”Granger 说。重要的是，他说，关键的问题是区域 STEMI 网络是否能够维持他们已经证明自己能够做到的事情。

“我们所知道的是，大多数这些地区继续有自己的区域会议和区域报告，所以我们相信大多数人已经能够维持并巩固在这个项目开始的协作，”Granger 说。至于它可能会如何影响美国的其余部分，他的研究小组正着手进行第二期加速器项目，将这一概念扩大到寻找协调其 STEMI 网络更多区域。该项目也将在区域网络如何改善 STEMI 照护实现一路过关斩将的广泛目的，他说。

“我们希望得到的消息指出，美国许多地区都可以成功，这将改善患者的境遇，”Granger 总结。

但在研究随后的评论中，Alice K. Jacobs, MD（波士顿医疗中心）指出多重挑战依然存在，包括在症状发作的区域医疗第一接触和 EMS 的患者激活，这两个问题多年来改善不大。

“在继续满足门到设备标准方面我们必须尽一切努力完善院前急救，并减少总缺血时间，”Jacobs 写道。区域 STEMI 系统的成本效益仍有待明确，她指出，并且也需要明确 STEMI 在无 PCI 能力的社区医院或者不参与国家登记册数据的质量和状态。美国近 5,000 家非联邦急性护理医院中只有 20% 左右参加全国心血管数据注册的行动注册并获得与指引程序，Jacobs 说。

来源：

• Jollis JG, Al-Khalidi HR, Roettig ML, et al.Regional systems of care demonstration project American Heart Association Mission:Lifeline STEMI systems accelerator.Circulation.2016;134:365-374.
• Jacobs AK.The challenge to implement systems of care for ST-segment–elevation myocardial infarction.Circulation.2016;134:375-377 

披露：

• The Regional Systems of Care Demonstration Project:Mission:Lifeline STEMI Systems Accelerator 由 Abiomed、飞利浦医疗保健和 Medicines 公司赠款赞助。
• Granger 报告获得多家制药公司的咨询费及研究支持。
• Jacobs 自述与本研究无相关利益冲突。

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