心脏骤停后的早期侵入性治疗方法获得支持

根据两项观察性研究，如果尽早将复苏后的院外心脏骤停患者带到心导管实验室，对其施行造影和血运重建，则他们似乎在住院之初和出院后长达数年中都有更好的健康表现。

在杜克大学临床研究所（美国北卡罗来纳州达勒姆）的医学博士Christopher B. Granger在接受TCTMD电话采访时评论道，发表在10月这一期《循环：心血管介入》上的这些研究与很多——但不是所有——之前的分析相符，但并不能有效地回答是否早期侵入性方法可以改善无ST段抬高的患者的结果。 

“我从这两项研究得出的结论是，它们给争论火上浇油，有更多的理由来做随机试验，以确定是对于没有ST段抬高的患者，对于心脏骤停这个问题，早期导管植入和血运重建否有益，以及有多大的益处。”他说。 

直接PCI的长期影响

在第一项研究中，科钦医院（法国巴黎）的医学博士Alain Cariou和同事们研究了1722名患者（71.5%为男性；平均年龄60岁）的数据，这些患者具有非创伤相关院外心脏骤停，于2000至2013年之间，在自主循环恢复后到心脏骤停中心住院。约三分之一（35.6%）的患者没有接受直接冠状动脉造影，35.7%的患者接受了即刻血管造影但无PCI，27.8%的患者在神志不清后6小时内接受了血管造影和PCI。从神志不清到PCI的平均时间为1.5小时。

接受直接PCI的患者的30天死亡率最低（57%），仅接受血管造影的患者的该数据增加到64.5%，没有被立即送进导管室的患者为79.5%（差异P<0.01）。在存活至少30天的患者中，在3年和10年随访时，存在类似的模式。30天存活者的中位随访时间长度为3.2年（最多13.5年）。

在多因素调整后，直接PCI与较低的30天死亡率（调整OR 0.61；95% CI 0.43-0.85）和长期死亡率（调整HR 0.40；95% CI 0.23-0.70）有关。在倾向性匹配分析中，直接PCI仍然与较低的长期死亡率相关（调整HR 0.29；95% CI 0.14-0.61），但与30天死亡率的关系不再明显（调整HR 0.64；95% CI 0.38-1.08）。

无PCI的血管造影不能预测短期或长期死亡率。

“这些结果应该会提示医生们在这些患者中，如果适应，应考虑直接冠脉造影和PCI。”Cariou医生和同事们说。

早期血管造影后的短期生存

在第二项研究中爱荷华大学医院和诊所（美国衣阿华州爱荷华市），的医学博士Ankur Vyas和同事们研究了注册表提高心脏骤停生存率登记处（CARES）的4029名成人患者的数据，这些患者2010至2013年之间，因为可电击复律心律而从心脏骤停成功复苏后入住美国的374家医院。

对48.5%的患者使用了早期血管造影（定义为在骤停的1个日历日之内发生）。其中，64.2%的患者接受了血运重建术。

在总队列中，67.5%的患者存活至出院；有着良好神经系统结果而存活者的比例为48.8%。

包括1312个患者对的倾向性匹配分析显示，早期血管造影与更大的生存至出院（OR 1.52；95% CI 1.28-1.80）和有着良好神经结果的生存（OR 1.47；95% CI 1.25-1.71）的几率有关。血运重建的进一步调整减弱了这两种关系。“这表明，血运重建是一个关键的生存益处调解因素。”作者们写道。

在对无ST段抬高的患者进行的分析中，早期血管造影依然与有着良好神经结果的生存率相关（OR 1.60；95% CI 1.14-2.26），但与总生存期无关（OR 1.29；95% CI 0.87-1.90）。

Vyas医生和同事们承认，由于其观察性设计，这项研究不能建立因果关系。“但是，”他们说，“鉴于我们的研究结果和提高医院外心脏骤停患者的生存率的可能性，急需开展随机对照试验来证实冠状动脉造影及其时间安排（立即[＜2小时]，早期[ <24小时]，或在神经预测后）给院外心脏停搏患者带来的益处，在入院时没有被确定有的ST段抬高的患者中尤其如此。”

该领域等待随机数据

在一篇配发的评论文章中，亚利桑那大学（美国亚利桑那州图森）的医学博士Kapiledo Lotun和医学博士Karl B. Kern指出，对于被从心脏骤停中复苏的患者的最佳治疗方法仍不明朗，因此各个医疗中心的做法存在差异。“一些介入心脏病科医生青睐在患者到达医院时，同时冷却和对这些患者进行导管插入的积极方法。”他们写道。“其他人仍然不相信这种治疗方法是有益的或必要的。”

他们说，这两项研究中的数字大约是文献中报道的在心脏骤停后接受早期侵入性方法的患者数量的两倍。“更重要的是，两者都采用倾向评分匹配提高了证据级别，并且正如预期的那样，显示出了比以前的观察性研究中略显逊色的优势率或风险比，但看好早期冠状动脉造影和血运重建的仍具有统计显著性的差异。”

Lotun和Kern医生说，关于心脏骤停后的合适治疗方法的争论的重点是哪些特定类型的患者能够受益于早期血管造影和血运重建。他们指出，美国和欧洲指南强烈建议，如果患者的ST段抬高，则在心脏骤停复苏后在入院时立即对其采取冠状动脉造影，不管他们是昏迷还是清醒。欧洲指南还建议对没有ST段抬高的患者考虑早期血管造影。

评论文章的作者们质疑美国一项表明早期血管造影对于无ST段抬高的患者没有生存益处的研究，指出约有一半的患者没有复苏后的心电图资料。此外，最近的两项研究表明，早期血管造影事实上与没有ST段抬高的患者的结果改善有联系。

Lotun医生Kern医生写道，“尽管这些队列研究具有一致性，但心脏介入治疗界似乎不仅希望甚至要求开展骤停后早期冠状动脉造影的随机对照试验，之后他们才会愿意完全接受这种方式。”他们还说，这样的研究正在进行中，包括瑞典的DISCO和美国的PEARL。

“这两项试验的规模都很小，预计每个试验会随机化大约300名患者，但是组织者们采取了前瞻性的沟通方式，使这两项试验具有合理的相似性，以最大限度地提高在潜在的元分析中合并结果的机会。”他们指出。

Grange医生说，正在进行的试验将不是定型的，但将提供迄今为止最翔实和可靠的信息。他说，随机对照试验是必要的，因为所有的观察性研究“基本上都都有局限性，因为实际上未测量的混淆因素肯定不会得到考虑，无论分析多么仔细，倾向模型多好，调整多好，都是如此。”

他把这个情况与在直接PCI期间对非罪犯病变采取PCI以治疗STEM相比。早期的观察数据表明，更完整的血运重建是有害的，从而导致了对这种做法的III类建议。过去几年里发布的随机试验表明对非罪犯病变进行介入的益处后，一次专题修订推翻了这种建议。

“这是一个例子，我们在这些处理血运重建的观察性分析中看到，有大量的混杂效应。”Granger医生说。

来源：
1.Geri G, Dumas F, Bougouin W, et al.Immediate percutaneous coronary intervention is associated with improved short- and long-term survival after out-of-hospital cardiac arrest.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002303.
2.Vyas A, Chan PS, Cram P, et al.Early coronary angiography and survival after out-of-hospital cardiac arrest.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002321.
3.Lotun K, Kern KB.How much is enough… what more is needed [editorial]?Circ Cardiovasc Interv.2015;8:003075.

信息披露：

• Cariou医生和同事们的研究的部分资金由Fondation Coeur et Artères捐赠。
• CARES登记处由美国心脏协会、美国红十字会、美敦力基金会和Zoll公司资助。这项研究由美国全国心脏、肺和血液研究所资助。
• Cariou医生、Granger医生、Kern医生、Lotun医生和Vyas医生反映，无相关利益冲突。

相关报道：

• Patients with Cardiac Arrest Fare Poorly After PCI
• Cooling, PCI Improves Long-term Outcomes for Cardiac Arrest Survivors
• AHA Advises Excluding Out-of-Hospital Cardiac Arrest Cases from Publicly Reported PCI Outcomes