许多低收入患者在 PCI 后不能坚持使用氯吡格雷

一项在单个医疗系统内进行的研究表明，尽管药物仅象征性收费，但仍有约三分之一的低收入患者在接受 DES 后一年内未遵守氯吡格雷治疗的要求。

得克萨斯大学西南医学中心（德克萨斯州达拉斯）的 Sandeep Das, MD, MPH 和同事在本周发表于《美国心脏病学会杂志》在线版的文章中写道，还需要进一步研究以更好地理解为什么患者不依从医生开处的治疗，并制定新的策略来解决这一问题。

研究人员称，此前探讨氯吡格雷治疗依从性问题的研究局限性在于随访时间段，并且使用的是患者自我报告的数据。此外，他们称之前的研究都没有集中调查“很难坚持依从治疗计划的城区贫困人群”。

为了探讨这个问题，Das 和同事回顾性评估了达拉斯帕克兰德卫生及医院系统中 2008 年到 2011 年间患者在置入 DES 后的氯吡格雷领药数据。氯吡格雷在患者出院时提供一次，出院后通过“帕克兰德健康加”计划以“象征性收费”提供给患者，该计划为居住在达拉斯县的无医疗保险、低收入人群提供援助（由纳税人资助）。

该分析包括 369 例患者（平均年龄 55 岁；34% 为女性），均随访至少 1 年且没有医生建议其停用氯吡格雷、改用其他 P2Y12 抑制剂、获得其他医疗保险或用处方在外部药房领药。该人群由多民族构成，有 39% 为拉美裔、26% 为白人、26% 为黑人、26% 母语为西班牙语。

最常见 PCI 适应症为稳定型心绞痛 (53%)，其次是 NSTEMI/不稳定型心绞痛 (39%) 和 STEMI (8%)。

不依从用药很普遍

如采用 5 天的宽限期，患者从术后到漏领氯吡格雷的中位时间为 153 天（主要成果）。第一次再领药时，累积漏领至少一次的比例为 23%，6 个月时比例为 52%，1 年时为 68%。

从依从用药的天数比例来看，只有 21% 的患者到 1 年时仍保持 100% 依从用药。约三分之一 (34%) 患者的用药依从率低于 80%，已经达到不依从用药的标准。

与依从患者相比，依从率低于 80% 的患者更可能为黑人、以英语作为首选语言，并伴有心衰、射血分数低于 40%、有 CAD 和吸烟史。不过，经过多因素校正后，不依从并不存在独立预测因素。

如果不是成本因素，那是什么？

人们往往认为成本是药物治疗方案依从性差的原因，但本次研究中成本似乎并不是导致不依从的原因，因为氯吡格雷几乎是免费提供的。DAS 和同事指出，这与 MI-FREEE 研究的结果相符。在该研究中，免去推荐治疗（包括他汀类药物、β-阻断剂、ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）的患者部分负担费用后，心梗患者出院后的依从性只产生了中等的影响。

作者写道：“MI-FREEE 试验中氯吡格雷并不是免费提供，其依从性估计为 69% 到 71%，与我们的研究中氯吡格雷的依从性类似。这些数据与药物费用高是主要障碍的说法相矛盾；虽然用药的经济负担可能是不依从的一个促因素，但仍存在其他需要更深入了解和解决的重要因素。”

他们称这些发现与以前的研究一致显示经济和文化障碍都影响依从性，并认为健康素养低和“患者的了解程度不足、沟通不畅”也起到一定的作用。

杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Eric Peterson, MD 在接受 TCTMD 采访时表示同意。他表示，任何人都很难坚持行为上的变化（例如每天服药），而“这部分正是我们需要给我们的患者提供的教育。

在这种情况下，我们需要向他们多详细说明地服药的潜在风险和益处，才足够预防支架内血栓形成和心脏发作？我们再怎么强调都不够。”

他指出，患者服用处方药属于医生和患者的共同责任。

Peterson 表示：“如果我需要在某种程度上对患者是否长期服用药物负上责任，会怎样？通过这种方式，我给患者提供的教育越多，我给患者坚持服药带来的系统支持就越多，他们的用药依从性就更好，那么最终我的绩效也会更好。如果我们的医疗系统是这样的话，会怎么样？”

他总结称，此类研究“强调我们需要更好为患者进行行为干预。” 

披露：

• Das 未作出关于利益冲突的任何声明。
• Peterson 自述与本研究无相关利益冲突。

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