许多儿童癌症存活者存在隐性心脏疾病

儿童癌症的存活者到成年时发生多种慢性疾病的风险不可避免地高于普通人群，但一项新的研究发现，先前接受过心脏毒性疗法者常出现包括冠状动脉疾病在内的心脏问题，但这些问题通常无症状并且常被忽视。

圣犹达儿童研究医院（田纳西州孟菲斯）的研究作者 Daniel A. Mulrooney, MD, MS 告诉 TCTMD，这些患者现在到了三四十岁的年纪，“如果去初级保健机构就诊，机构通常不会给他们进行冠状动脉疾病或瓣膜病的筛查。”

他的研究小组对 1853 例童年时（中位年龄 8 岁）诊断为癌症并在至少 10 年前于本院接受过心脏毒性治疗的存活者进行了随访筛查和检测。研究参与者的中位年龄为 31 岁，52.3% 为男性，其中几乎三分之二的患者早在至少 20 年前就接受了治疗。

心脏毒性接触包括 82% 患者使用了蒽环类药物（20.8% 接受的累积剂量至少为 250 mg/m²），不到一半患者接受了心脏放疗（22.2% 的剂量超过 1500 cGy）。

队列中确诊的疾病包括心肌病 (7.4%)、CAD (3.8%)、传导/节律紊乱 (4.4%) 和功能性瓣膜问题 (28.0%)，新发病例分别占 4.7%、2.2%、1.4% 和 24.8%。大部分瓣膜关闭不全和狭窄的病情都属轻微，且位于三尖瓣和肺动脉瓣，不过也有少数几例二尖瓣和主动脉瓣病例。

这些存活者的心脏并发症似乎随着年龄而增加，发生率从三十多岁的 3% 到 24% 升高至四十岁以后的 10% 到 37%。

多因素分析中，接触蒽环类药物 (OR 2.7; 95%CI 1.1-6.9) 和心脏放疗 (OR 1.9; 95%CI 1.1-3.7) 为心肌病的独立预测因子。此外，接触剂量分别达 250 mg/m² 和 1500 cGy 以上似乎会导致并发症的总体发生率升高。

提高筛查水平尚有争议

Mulrooney 表示，之前同性质的研究依据的都是患者自我报告的数据。他说：“这是我们第一次有机会对一组存活者进行临床评估，并开展如此广泛的研究。我们惊讶地发现，这些存活者当中很多都有无症状的亚临床疾病，这样他们不仅存在发生其他疾病的较高风险，而且今后心脏疾病进展的风险也很高。”

玛嘉烈医院癌症中心（加拿大多伦多）癌症结局研究人员 David C. Hodgson, MD, MPH 在接受 TCTMD 采访时表示，因为很多患者都没有症状，因此未来的一个关键问题将是“辨别出这些人当中存在进展为严重心脏疾病的严重风险的患者，与其他仅仅为无症状的偶然发现、未必会发展为大问题的患者相区别。”

Hodgson 报告称，当代霍奇金淋巴瘤临床试验治疗对儿童患者采用低于 250 mg/m² 的蒽环类剂量，平均心脏辐射剂量为 1000 cGy。这是一个“好消息”，他评论称，因为“随着辐射和蒽环类药物使用的剂量远低于过去的水平，我们可以期待（未来）心脏疾病风险将会大幅降低。”

但对当前一代存活者而言，医生面临的挑战是确定是其中哪些人需要特别筛查以及筛查的频率。Hodgson 表示，最低水平接触量的患者对常规超声心动图或血脂全套检查的需要程度仍然是“争议话题”。“我个人的看法是，[很多人] 并不需要多复杂的筛查，但接受高剂量化疗和放疗的人随着其他危险因素开始积累，则需要通过超声心动图乃至心脏 MRI 来随访监测。”

他补充说，生活方式的因素现在越来越重要，因为“一般年轻人群中高胆固醇、血糖控制不佳和肥胖率开始增高，因此对于本身就有一定风险的这些存活者，应该更加注重这些问题的管理。”

鼓励沟通随访

Mulrooney 表示，另一个问题是虽然大多数儿童在癌症治疗期间和治疗后不久都有接受监测，但“并发症，尤其是对儿童癌症存活者而言，都发生在儿科护理以后的年纪…。这个时候他们通常都已经离开了医疗机构。他们的疾病已经被治愈，并且不一定有机会或觉得有需要接受临床随访。”

Hodgson 还称初级保健医生和肿瘤科医生之间的沟通很重要。他解释说，许多大型医院已经与能够了解这些存活者人群的较高风险的心脏科医生确立了关系，但“今后最大的难题之一是了解究竟应如何管理这些治疗相关的并发症”，以及提供给普通人群的治疗（例如心肌病）是否对癌症存活者也有效。

“这是一个完全未知的领域。”Hodgson 继续说道。“假如有患者是因为放疗而导致冠状动脉疾病，那我们确实不知道置入支架的效果是否能与 CAD 老年患者一样有效。”

Mulrooney 称，他的团队计划继续随访这一存活者人群，并请他们定期回来接受进一步筛查。他表示：“我们需要更深入了解 CAD。我们需要对瓣膜病做进一步研究，特别是由于该病在本研究中的发生率如此之高。之前从来没有人对癌症存活者进行过这么多心电图检查。我们已经分析了这些数据，目前正在审查等待出版。”

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来源：
Mulrooney DA, Armstrong GT, Huang S, et al.Cardiac outcomes in adult survivors of childhood cancer exposed to cardiotoxic therapy: a cross-sectional study.Ann Intern Med.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究由美国黎巴嫩叙利亚联合慈善机构和美国国家癌症研究所资助。
• Mulrooney 和 Hodgson 自述与本研究无相关利益冲突。

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