血流动力学指导的补液可减少肾病和心衰患者的造影剂肾病

一项随机试验显示，在中心静脉压测量值指导下进行补液可以安全地降低接受冠脉手术的慢性肾病和心衰患者的造影剂肾病 (CIN) 风险。与标准补液相比，这种方法可以增加补液量，同时也不会增高急性肺水肿风险。

中国人民解放军总医院（中国北京）的医学博士陈韵岱和同事称，虽然指南强烈建议通过补液来预防造影剂肾病，但医生往往因顾虑心脏前负荷增加和肺水肿而没有让充血性心脏衰竭患者得到充分的补液。

减少补液量可避免肺水肿，但补液不足则会增加慢性肾病患者的造影剂肾病风险。因此，人们仍在不断探讨最佳策略，以找寻减少肾损伤同时又不导致心衰恶化的平衡点。

陈医生等在今日发表于《美国心脏病学会杂志：心血管介入》在线版的文中写道：本次试验中所用的方法可能解决这些问题，因为“[中心静脉压] 能够客观地反映血容量状态和人体对积极补液的耐受性的变化。”

威廉·奥尼尔亨利·福特医院（密歇根州底特律）的 William O’Neill, MD 称本次研究人员使用了“非常好的方案”。“研究给出了监测患者同时又不会导致其心衰加剧的更简单的办法，这个方法能够非常简单而且有效地减少造影剂肾病。”他认为这一问题在老龄化人群中日益严重。

他表示，过分积极的补液总是会有导致心衰的风险，但因为这种问题通过静注利尿剂来治疗相对容易，所以“这样做远比发生造影剂肾病要好，因为后者对患者来说确实是大问题。”

本次试验包括 2014 年 2 月到 12 月期间因患有慢性肾脏疾病和充血性心脏衰竭接受诊断性冠脉造影或者 PCI 的 264 名中国患者（平均 64 岁；25% 为女性）。患者经随机分组，分别接受生理盐水 1 毫升/公斤/小时的标准补液或者按照插入颈静脉的 5-Fr 导管测量中心静脉压测量指导下的速率补液。

指导组中心静脉压低于 6 cm H₂O 的患者补液的初始速率为 3 毫升/公斤/小时，6 到 12 cm H₂O 的患者为 1.5 毫升/公斤/小时，高于 12 cm H₂O 的患者为 1 毫升/公斤/小时。中央静脉压每一个小时重新评估一次，并相应调整补液速度。

所有患者补液均于术前 6 个小时开始，并在术后持续 12 个小时。试验中所用造影剂为威视派克 (GE Healthcare)。

策略有效

与标准补液组相比，中心静脉压指导组患者接受的等渗盐水量更多（平均为 1827 比 1202 毫升），尿量的增加量也更多（平均 1461 比 806 毫升；P 均 < .001）。

这相当于减少了造影剂肾病（15.9% 比 29.5%，P = .006），其定义为术后头 72 个小时血清肌酸酐与基线相比的绝对升高 ≥ 0.5 毫克/分升或者相对升高 ≥ 25%。采用其他肾损伤定义也得到类似的结果。

将两实验组数据合并，发现患者接受的补液量与造影剂肾病的发生率呈反比。补液量为 500 到 1,000 毫升、1,000 到 1,500 毫升还有超过 1,500 毫升的患者肾病率分别为 37.9%、31.3% 和 7.7%。

在 90 天随访期间，中心静脉压指导组的累计主要不良反应率少于标准组（8.3% 比 20.5%；P = .004）。指导组较少出现心梗和需要肾替代治疗的病例，而且全因死亡率、急性心衰和急性肺水肿方面无组间差异。

9 例在住院期间发生急性肺水肿的患者补液量较少、造影剂剂量较高、LVEF 和估计肾小球滤过率较低，而且心率和初始中心静脉压较高。

总体上，出现造影剂肾病的患者主要不良事件率较高 (38%)，相对于无该并发症的患者的全因死亡风险也更高 (P = .017)。

方法是否实用？

Kaiser Permanente（加利福尼亚州洛杉矶）的 Somjot Brar, MD, MPH 告诉 TCTMD 称：“这项研究的重要意义在于它表明加大补液量确实可以降低造影剂肾病的发生率。”这与 Brar 担任研究负责人的 POSEIDON 试验的结果一致。

他补充说，之前有关补液的许多研究在术前、术中和术后都采用标准补液速率。他说：“这些数据表明，这些速率在很大程度上可能是不够的。”

不过，Brar 指出，试验中使用的方案虽然可行但并不实际，因为需要额外建立一个开放通路来测量中心静脉压。Brar 称，在 POSEIDON 中，补液根据左心室舒张末压来进行，该指标可以在导管插管时通过现有的开放动脉来测量，并且可以更准确地评估肺水肿的发展情况。

此外，他指出，每小时监测中心静脉压一次以及对补液速度进行多次调整是对导管室和医院的工作流程方面的挑战。

他表示：“但是，本研究的根本理念仍然是非常重要的。这些数据以及 POSEIDON 的结果都强调可以用更快的速度安全补液，而且如果用特定的指标来识别有可能耐受较快速度补液的患者，那么发生心衰等并发症的风险可以是相当低的。”

未明确的问题

Brar 指出，无论 POSEIDON 还是本次试验都未能提供有关治疗急性失代偿性心衰患者的信息，因为这两项研究都排除了此类患者，但他们是造影剂肾病的高危人群。

Brar 表示，有些患者很难补液，而且有些患者还有补液禁忌症，需要其他解决方案。目前进行中的 AVERT 试验就正在评估这样的一种解决方案，该试验已经完成患者入组，但尚未得出结果。该试验测试的是一种设计用于减少造影剂用量，同时又能保持良好的图像质量的装置。

在随后的评论中，佛蒙特大学医学中心（佛蒙特州伯灵顿）的 Richard Solomon, MD 赞成需要进一步研究。

他写道：“虽然这些结果令人鼓舞，但是 [造影剂肾病] 的发病率并没有下降到零，造影剂使用后的肾损伤存在有不受补液容量或者排尿量影响的促成机制。这是探索新治疗方法的一个方向。”

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来源：
1.Qian G, Fu Z, Guo J, et al.Prevention of contrast induced nephropathy by central venous pressure guided fluid administration in chronic kidney disease and congestive heart failure patients.J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.
2.Solomon R. Improving intravenous fluid therapy for prevention of contrast induced nephropathy: how to give more without causing heart failure [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Chen 和 O’Neill 自述与本研究无相关利益冲突。
• Brar 自述担任 AVERT 试验的指导委员会委员。
• Solomon 自述担任 Ischemix、MediBeacon、PLC Med (RenalGuard) 和 Sonogenix 的顾问或者为其科学顾问委员会成员，并接受 AbbVie、Bayer、Janssen 和 Nephrogenix 的资金支持。

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