研究表明，非罪犯血管血运重建可改善STEMI患者健康状况

一项观察性研究表明，在STEMI患者中，在PCI时或之后不久对非梗死相关动脉施行手术可在接下来的一年带来具有临床意义的心绞痛和相关生活质量（QOL）改善。然而，多支血管重建术的使用与临床结果不相关。

研究报告的作者、圣徒路加美国中部心脏研究所（美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士、公共卫生硕士John Spertus告诉TCTMD，这些发现填补了之前未能发现对健康状况的影响的、对比完全与仅限梗死血管的血运重建的随机对照的试验的一项空白。

“这强调的应该是，如果你要测试这两种策略，你还应该测量患者的症状、功能和生活质量。”Spertus说，“我想如果[研究人员]这样做，他们会让我们更全面地了解做完全和不完全血运重建的风险与益处。”

在这项发表于2015年11月10日的《美国心脏病学会会刊》上的研究中，研究人员考查了前瞻性队列研究TRIUMPH的数据。这项研究于2005年4月至2008年12月，在美国的24个医疗中心招募了4340名急性心肌梗死患者。

目前的分析包括664名STEMI患者，他们患有多支血管病变，没有CABG病史。其中，38%的患者经历了多支血管血运重建。其定义是，在指数住院期间或CABG或PCI（在88%的病例中采用了PCI）出院后6周内，治疗所有主要的冠状动脉狭窄。大部分的非梗死血管介入治疗（64.1%）在患者初入院时进行，8%在出院后不久进行，在PCI期间进行的比例占27.9%。

无论多支血管重建术的使用情况如何，在1年中心绞痛发作频率和生活质量均有改善，但在采用多元回归与逆概率加权考虑患者差异后，其非梗死动脉被打开的患者的获益程度更大。利用《西雅图心绞痛调查问卷（SAQ）》，与行仅限梗死血管血运重建的患者相比，行多支血管血运重建的患者的心绞痛发作频率评分平均高4.45分（95% CI 0.99-7.91），生活质量评分平均高6.63分（95% CI 2.67-10.59）。Spertus告诉TCTMD，两者的差异都具有临床意义，并且至少与在COURAGE试验中观察到的一样大。

完全血运重建的时机（即在直接PCI过程中、住院的后期或出院后）不影响研究结果。

Spertus和同事们指出，在1年时，多支血管和仅梗死血运重建组之间的死亡率、重复血运重建、复发性心肌梗死或严重心绞痛无差异，但该研究并不具有发现死亡率或重复血运重建差距的效力。

试验中需要有患者反映的结果

何时以及如何治疗STEMI患者的非梗死相关血管仍有争议，但越来越多的证据支持在直接PC时或稍后分阶段进行介入术，最近的一项专题指南更新中体现了这一点。

然而，这些最近的试验尽管显示出了多支血管PCI硬性临床终点方面的益处，但并未关注患者报告的结果，且没有对健康状况的长期影响的相关数据。

目前的分析对这些试验结果是一种补充，但存在各种局限性，包括观察性的设计、未测量的干扰因素或选择偏见的潜在影响（由于缺乏为什么选择一种而不选择其他策略的信息），以及缺失大约三分之一患者在1年时的数据的事实。

“因此我们的研究结果充分表明，未来需要开展随机试验，比较这两种血运重建策略，并明确衡量治疗策略对生活质量的影响，该结果对患者至关重要。”Spertus和同事们写道。

评估STEMI患者的生活质量是个难题

在一篇配发的评论文章中，Cedars-Sinai心脏研究所（美国加利福尼亚州洛杉矶）的医学博士Timothy Henry和莱斯特大学（英国莱斯特）的医学博士Anthony Gershlick说，“确定任何疗法或治疗策略对生活质量的影响很显然取决于源数据的质量。这组研究人员面临两个问题——总体上不能确定多支血管PCI是有益的，并且这些研究人员所能获得的数据有一些固有的弱点。”

他们说，首先，不确定多支血管PCI是否有益，因为在观察到的临床结果中没有差异。其次，数据有一些漏洞，包括SAG的数据缺失，对基线的定义模糊（是STEMI前1周，STEMI之时，还是PCI术后一天），以及已经存在多年且不能反映自此以后发生的做法模式和结果变化的数据的使用。

Henry和Gershlick指出，虽然这些缺点突出了前瞻性地在临床试验中研究生活质量的重要性，在急性STEMI情景下，这是具有挑战性，因为决策涉及很多因素。

“这个小组做得好的地方是，他们（再次）突出了与临床研究的联系比与硬性终点的联系更大，通常认为生活质量是‘软性和不重要的’——这是我们的患者（和家人）会很反对的。”他们写道。

“标准治疗”应该是什么？

麦克马斯特大学（加拿大汉密尔顿）的医学博士、理学硕士Shamir Mehta告诉TCTMD说，这是一项重要的研究，并说应该祝贺该研究报告的作者们。他还说：“我同意他们传递的消息以及将生活质量作为试验的结果的呼吁。”Mehta是进行中的COMPLETE试验的主要研究者，该试验包括对生活质量的评估。

然而，他补充说，“我们已经知道多年，PCI可有效减轻心绞痛。但这并不是真的需要回答的问题。真正需要回答的问题是，“例行施行预防性PCI策略，让每个患者都在非罪犯病变中接收一个支架，以预防心肌梗死或死亡是否应该是标准的治疗方法。”他说，如果答案是肯定的，“这将导致全球做法的根本性转变，每年在全球范围内增加数以万计（如果不是数十万）的PCI手术。”

Spertus说，当前研究的合理延伸将是开发工具，确定完全血运重建最有可能减轻哪些患者的心绞痛，改善其生活质量，而对哪些患者达不到这种效果。

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源：
1.Jang J-S, Spertus JA, Arnold SV, et al.Impact of multivessel revascularization on health status outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary artery disease.J Am Coll Cardiol.2015;66:2104-2113.
2.Henry TD, Gershlick A. Going beyond the hard endpoints:“quality of life” may be dependent on quality of available data [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;66:2114-2115.

信息披露：

• TRIUMPH由美国全国心脏、肺和血液研究所资助。
• Spertus反映，他拥有SAQ、《堪萨斯市心肌症问卷》和《外周主动脉问卷》的版权，以及 Health Outcome Sciences的股权。
• Henry、Gershlick和Mehta反映，无相关利益冲突。

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