研究阐明了　VA　系统中　PCI　后应激测试的使用情况

先行发表于《循环：心血管质量和结局》在线版的一项研究表明，VA 医疗系统中接受治疗的患者有近四成在 PCI 后 2 年内再次接受应激测试。然而，与有偿医疗服务系统相比，VA 的应激测试使用率更加符合复发症状的预期发生率。

VA 东科罗拉多卫生保健系统（科罗拉多州丹佛）的 Steven M. Bradley, MD, MPH 在电话采访中告诉 TCTMD：“目前常见的一个假设是医疗报销的方式导致了使用过度。我们从本次研究中剔除了报销因素，[但] 仍然观察到设施水平的差异，对此我们难以理解。”

美国心脏病学会、美国心脏协会和其他团体制定的 2013 合理使用准则认为，PCI 后 2 年内如无新发或进行性症状，“不应当”使用应激测试。

Dr. Bradley 和他的同事们使用 VA 临床评估、报告和跟踪 (CART) 项目的数据，研究了 2007 年 10 月到 2010 年 6 月间在 55 家医院接受 PCI 的 10,293 名无医保资格的退伍军人的应激测试情况。

不同设施间存在差异

总体而言，有 21.8% 的 VA 患者在一年内接受应激测试，37.9% 在 2 年内接受了应激测试。近 80% 患者的应激测试采用了核成像。

2 年内接受和未接受应激测试的患者相似，不过应激测试组的并发抑郁症率更高（45.3% 和 40.8%，P < .001）。

接受了应激测试的患者在应激测试前再次冠状动脉造影和再次 PCI 的比例分别为 14.2% 和 6.9%。在应激测试后 90 天内，19.3% 患者接受了冠状动脉造影，9.1% 接受了 PCI。

PCI 和 2 年内应激测试的中位使用率为 38.3%，范围从 26.5% 到 59.0% 不等。按应激测试的使用率从低到高将医院分为四档时，其中位使用率分别为 29%、37%、41% 和 47%。对风险校正后，应激测试率从 28.5% 到到 55.2% 不等，约四分之一医院的风险标准化使用率与平均值有显著差异（14.5% 医院位于平均值以下，10.9% 位于平均值以上）。

PCI 后 60 天到 2 年时，全因死亡和心肌梗死发生率分别为 5.1% 和 4.5%。设施水平的风险标准化应激测试率与设施水平的风险标准化死亡率 (P = .08) 或心肌梗死 (P = .14) 没有关联。

差异原因不明

Dr. Bradley 和同事表示，以前对有偿医疗机构 PCI 后的应激测试进行的研究表明其检测率与复发症状率不符，在 PCI 后 1 年内接受应激测试的患者超过 35%，2 年内将近 60%。

VA 患者中观察到的比例低于有偿医疗系统，更接近于已报道的 PCI 后症状复发率。动态登记研究的一项报告显示，常规临床实践中，PCI 后 1 年的症状复发率约为 20%。

至于本研究中观察到的不同医院之间的差异，Dr. Bradley 列举了文化因素的影响、不熟悉指南以及不同医疗机构培训和习惯的不同都可能是其促因，无论医院是否属于有偿服务系统，这些因素都可能产生影响。此外，他补充说，虽然患者本人的意愿以及特定患者的特殊情况可能是该人群中部分应激测试的原因，但这些并不足以解释“如此大程度的差异”。

对其他系统的意义？

虽然在有偿医疗服务系统中进行的部分研究已经表明“诊断到治疗过程存在级联放大现象”，即更高的检测率与更高的干预治疗（包括 PCI）相关，但是 VA 研究结果则显示设施的应激测试率与随后的冠状动脉造影和 PCI 使用率呈反比。

他们写道：“这些发现表明，CAD 诊疗中从诊断到治疗的级联放大现象在 VA 患者中不太普遍。另外，应激测试使用率较低的设施中，应激测试前的冠状动脉造影和 PCI 更多见。这些结果表明，在应激测试率较低的 VA 设施中，有创诊断策略可能部分替代了无创方案；不过，冠状动脉造影和 PCI 率并没有高到足以完全解释这些设施应激测试使用率较低的原因。”

Dr. Bradley 和同事指出，本研究重要的一点是指出了设施水平的 PCI 后应激测试差异是否反映了医疗服务的过度使用或者使用不足这一问题。

他们的结论是：“这些发现表明，综合医疗体系目前仍有优化应激测试使用的机会。

 Dr. Bradley 表示：“我们可以通过 VA 等已经集成化的系统很好地了解未来医疗系统整体远离有偿服务之后的演变结局。像我们的本次研究就为我们 [预示] 了如何在改变报销结构以后继续改善医疗系统。”

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来源：
Bradley SM, Hess E, Winchester DE, et al.Stress testing after percutaneous coronary intervention in the Veterans Affairs healthcare system: insights from the Veterans Affairs clinical assessment, reporting, and tracking program.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得 VA 卫生服务研究和发展奖励的支持。
• Dr. Bradley 自述与本研究无相关利益冲突。

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