研究确定患者使用 Sapien 3 出现新传导异常、需要心脏起搏器置入的预测因素

一项单中心研究发现，对于采用 Sapien 3 完成 TAVR 的患者，置入深度和瓣膜尺寸过大与新发传导异常和/或永久性起搏器置入的发生密切相关。研究结果发表在二月份的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》上，建议术者可以调整他们的方法来避免这些并发症。

值得注意的是，之前无传导异常的患者有近 1/3 在本研究中发生了传导异常或者需要置入心脏起搏器。之前有报告表明，球囊扩张式 TAVR 后这些并发症的发生率从 8% 到 30% 不等，本研究所发现的 31% 略超出此范围。

德意志慕尼黑心脏中心（德国慕尼黑）的 Oliver Husser, MD 和同事检验了其本院治疗的 244 名连续患者（平均年龄 81 岁，平均 Logistic EuroSCORE 16%）的球囊扩张式 SAPIEN 3 瓣膜（爱德华生命科学）相关的新起搏器置入和传导异常的可能决定因素，这些患者中 208 人之前无起搏器，184 人既无起搏器，也无基线传导异常。大部分病例 (82%) 采用 23 或 26 毫米瓣膜，18% 使用 29 毫米瓣膜。

装置置入成功率为 98%。平均置入深度为 26%（范围 6% 至 48%），按瓣环面积和周长计算，尺寸过大的中位比例分别为 7% 和 2%。超过 75% 的病例的瓣膜选择位于范围内，12% 为尺寸过小，11% 为尺寸过大。

16% 之前无起搏器的患者在出院前置入了永久起搏器。与不需要新起搏器的患者相比，需要置入起搏器的患者基线时更可能有房颤、完全性右束支传导阻滞 (RBBB) 或心动过缓。此外，与不需要起搏的患者相比，需要心脏起搏器的患者存在置入深度更深的趋势 (P = .14)。

多变量分析显示，之前存在 RBBB、房颤、入院时心率较低和之前有非特异性室内传导异常是之前没有起搏器的患者需要置入永久起搏器的独立预测因素。

大约 1/3 的患者 (31%) 出现新的传导异常或原有传导异常恶化，或置入了起搏器。在这些患者中，置入深度较浅，特别是隔膜侧（29±8% 比 25±7%，P = .003），尺寸过大率较大（19% 比 6%，P = .007）。

出现新的传导异常或原有传导异常恶化或置入了起搏器的独立预测因素为：隔膜侧置入深度、范围外的尺寸过大和入院时的 QRS 间期。

传导异常新发/恶化或需要起搏器的独立预测因素

^a主动脉环以下框架百分比%。
^b每毫秒。

Husser 和同事写道：“在综合分析中，我们确定了置入深度和瓣膜尺寸过大对新发 [传导异常] 或其恶化有很大影响。”他们指出，“主动脉瓣环下方的瓣膜位置更深可能通过机械应力和对传导系统的直接损伤引起 [传导异常]。”

Husser 和同事表示，虽然一些研究已经表明球囊扩张瓣膜 TAVR 后新发传导异常的发生率各不相同，而且有相当一部分可以自行缓解，但随访期间的缓解率仍不明确。他们总结称，今后的研究应审查 Sapien 3 的更高位置置入和避免过分尺寸过大是否会减少新的永久性起搏器和传导异常新发或恶化。

呼吁对新一代装置仔细审查

麦吉尔大学健康中心（加拿大蒙特利尔）的 Nicolo Piazza, MD, PhD 和同事在研究相关评论中表示，研究中发现的新起搏器和/或传导异常的预测因素并不令人吃惊，和之前包含 Sapien XT 在内的其他球囊扩张式装置的报告结果一致。但他们认为 Sapien 3 的这些事件率高于预期，并表示担忧。

所以，Piazza 和同事认为该研究发现“凸显了装置更新换代虽然出发点是好的，但有可能带来预期以外的不良结局，因此新 TAVR 装置需要通过系统性和详实的临床方案进行前瞻性研究。”

评论还指出研究中缺乏可能对判读结果有用的数据。具体来说，按照装置尺寸来决定置入深度对于理解临床实践中的影响是很重要的，因为不同尺寸装置的框架高度不一样。用毫米而不是百分比为单位报告置入深度可能有助于确定最大截止深度，以减轻起搏器和传导障碍的风险。

Piazza 等人总结称：“随着患者年轻化和手术风险越来越低，需要进一步阐明 TAVR 后传导异常和永久性心脏起搏器置入风险的发生率、机制、影响，以及可能减少此类风险的解决方案。”

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来源：
1.Husser O. Pellegrini C, Kessler T, et al.Predictors of permanent pacemaker implantations and new-onset conduction abnormalities with the SAPIEN 3 balloon-expandable transcatheter heart valve.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:244-254.
2.Piazza N, Lauzier P, Mylotte D. Transcatheter aortic valve replacement and new conduction abnormalities/permanent pacemaker: can we achieve the intended implant depth [editorial]?J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:255-258.

披露：

• Husser 自述接受来自爱德华生命科学的小额旅费补助。
• Piazza 自述担任 SURTAVI 指导委员会的顾问和监督、供职于美敦力公司的科学顾问委员会、担任 MicroPort 的顾问和监督、担任 HighLife 的顾问和股东，并且是 FluoroCT 的创始人之一。

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