研究支持特定患者 TAVR 后可不收治 ICU

一项单中心研究显示，根据简单的临床、心电图和经胸超声心动图选出的特定亚组患者在 TAVR 后不收治重症监护病房 (ICU) 是安全的，并确认这已成为普遍的做法。

Florence Leclercq, MD, PhD（阿诺·维伦纽夫医院，蒙彼利埃，法国）和同事在《美国心脏病学杂志》在线版上先行发表了该报告。大约三分之一 (34.5%) 的患者被归入低风险组并在术后跳过了收治 ICU 的过程，这些患者当中只有一例出现轻微并发症。

其余属于高风险的患者则在 TAVR 后转入 ICU。其中大约四分之一 (26.7%) 有临床事件，大部分为需要永久或暂时性起搏的传导障碍。

作者写道：“结合早期出院的可能性，这种“极简主义”的 TAVR 可以优化手术效率和成本效益。”

近年来，随着术者经验、瓣膜技术和患者选择的改善，以及治疗向低危患者普及的趋势，与 TAVR 相关的并发症率已有显著降低。由于这个原因，并为了适应更多的患者人数，各中心已经开始将低危患者分流到非 ICU 恢复区。

分流策略具有较高的阴性预测值

为了评估这种做法的安全性及在其中心实施的可行性，Leclercq 和同事对 2014 年 12 月到 2015 年 7 月间接受 TAVR 的连续 177 名患者的结局进行了前瞻性研究，但排除了通过经主动脉或经心尖入路进行瓣中瓣手术或 TAVR 的患者。心脏团队评估认为所有患者均不适合接受手术瓣膜置换。

83.6% 的患者使用了气囊膨胀式 Sapien 3 瓣膜 (Edwards Lifesciences)，其余患者采用自膨胀式 CoreValve 瓣膜（美敦力公司）。绝大多数手术采用经股动脉入路 (94.4%) 和全麻经口气管插管 (96.1%)。

手术前，42.9% 的患者被列为高风险，并安排在术后（无论手术情况如何）转入 ICU，其中大部分是由于 LVEF 低于 40%、决定在之前没有植入起搏器的情况下采用 CoreValve 瓣膜，或者完全性右束支传导阻滞。在术后长达 2 小时的时间内，另有 22.6% 的患者由于发生需要转入 ICU 的并发症而从低风险转为高风险，大部分为新发传导问题。因此，分析中共有 65.5% 的患者属于高风险。

其余的低风险患者术后于麻醉恢复室检测 2 小时，随后转入常规心脏病房。

总共有 32 例患者至少有一例临床事件，除一人外均属于高风险组。唯一一名低风险患者为轻微的非压迫性心包积液。该患者临时转入 ICU，但 12 小时后即返回常规病房。

“考虑到我们的选择标准，收治 [常规心脏病房]...的患者均得到安全护理且不发生重大并发症，因此，这种分流策略的阴性预测值非常高 (98.4%)，”作者指出。

在发生事件的 31 例高风险患者中，有 26 例发生需要永久性或暂时性起搏的传导障碍。只有两例患者出现重大血管并发症或出血，不过一例因重大出血死亡。

根据风险评估，住院时间没有显著差异，但发生并发症的患者平均住院时间长于未发生并发症的患者（5.4 比 3.7 天；P <0.001）。

根据风险水平具体制定 TAVR 后护理至关重要

勒克莱尔等人指出，最近的研究表明，根据本研究中所用的类似标准选择的患者在 TAVR 后及早出院（至少可通过不转入 ICU 来部分达成）是可行、安全而且具有成本效益的。

考虑 TAVR 向低风险患者普及的趋势，他们补充说，会有越来越多的患者转入 ICU，“而这可能造成重大问题，特别是流量大的中心，因为他们重症监护病床的数量是有限的。”

在和 TCTMD 讨论该研究时，Isaac George, MD（纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心，纽约州纽约市）指出，ICU 收治不再是高流量 TAVR 中心的标准护理。

他在电子邮件中表示：“对于大流量中心，必须要能适当地将 TAVR 患者分流给所需的护理水平；过多的护理以及护理不足都可分别导致问题。在我们的中心，我们允许低风险患者进入快速通道，用类似的标准设立 4 小时恢复区，然后多达 40% 的患者由病房来跟进。在资源有限的 ICU 中心，这一策略对于应对大流量患者来说是必不可少的。”

George 表示本次研究显示无并发症的 TAVR 患者可以不进入 ICU 也是安全的。

他补充说：“研究结果和之前的快速通道康复报道类似，不过也强调了传导障碍是限制 TAVR 早期出院的手术因素。这是否会影响瓣膜装置的选择也是饱受争议的问题。”

他表示，这项研究还提出了其他问题，包括极简主义策略与标准护理相比长期结局是否类似；低危患者是否可能接受经食管超声心动图和全身麻醉等创伤更大的手术，以较长的住院时间为代价来换取最佳结果；以及如何管理风险较低并采用华法林治疗的患者。

“就目前而言，简约程序及其结局必须仔细审查，而这些研究结果只适用于高危患者，”George 表示。“极简主义策略需要对每一种风险水平的患者进行单独的随机试验。”

来源：

• Leclercq F, Iemmi A, Lattuca B, et al.Feasibility and safety of transcatheter aortic valve implantation performed without intensive care unit admission.Am J Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Leclercq 未作出关于利益冲突的任何声明。
• George 自述与本研究无相关利益冲突。

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