根据先于在《美国心脏杂志》（American Journal of Cardiology）刊登而于2014年12月17日在线发布的意大利老年ACS研究的接受治疗亚组分析，在老年NSTE-ACS患者的指数住院期间，侵入性策略可改善1年时的临床结果。

最初的老年ACS研究表明，将75岁或更年老的NSTE-ACS患者随机分配，以接受早期积极治疗，与将他们随机分配，以接受早期保守策略相比，并未降低1年时的心梗、死亡、卒中和再住院复合风险。

在当前的研究中，那不勒斯费得里科第二大学（意大利那不勒斯）的医学博士Gennaro Galasso和同事们分析了313名接受治疗患者的数据， 这些患者或者在初次住院期间接受了血管造影 (n = 182)，或接受单独的药物管理 (n = 131)，而这与他们的初始指定治疗无关。

侵入组和保守组的基线特征和预后风险因素很匹配，只不过保守队列年龄更大，血红蛋白水平更低。除了保守组的硝酸盐和利尿剂使用率更高之外，两个组的住院时间长短、住院期间的不良事件发生率和出院时的药物治疗情况相似。重要的是，侵入性治疗并不与入院期间的死亡率或手术相关心梗发生率增加有联系。

侵入性治疗的不良事件更少

在最初被随机分配以接受药物控制的患者中，有四分之一的人 (n = 46) 因为出现难治性缺血 (n = 37)、再梗死 (n = 1)、缺血性心力衰竭 (n = 6) 或持续室性心动过速 (n = 2) 而接受了冠状动脉血管造影。在这些患者中，36名患者后来接受了血运重建。

总体上，在接受血运重建的患者中，超过60%的人接受了PCI (n = 111)，5.5%的人接受了CABG (n = 10)。

在接受侵入性治疗的队列中，主要终点（1年内的全因死亡率、非致命心梗、致残性卒中和因为心血管病因或严重出血的再住院）的发生率低于保守队列。接受侵入性治疗的患者的非致命心梗、死亡与心梗组合和出血发生率也更低（表1）。

表1. 1年时不同治疗类型的不良结果

Kaplan-Meier估算证实，接受侵入性治疗的患者的死亡及心梗组合发生率和主要重要终点发生率更低。此外，Cox回归分析表明，侵入性治疗是无不良事件而生存的最重要的预测因素 (HR 0.55; 95% CI 0.37-0.82)，在多变量调整后依然如此 (HR 0.59; 95% CI 0.39-0.88)。

Galasso医生和同事们写道，他们的结果与10项随机试验的结果一致，“这些试验表明，在采用侵入性治疗时，无心机梗死、复发性心脏缺陷症和再入院事件的生存情况明显增多。” 但是，早期侵入性治疗似乎仅能给高危患者带来生存益处，而不能给低风险患者带来益处。

“自相矛盾的是，”威尔康奈尔医学院（美国纽约）的医学博士Sorin J. Brener在接受电话采访时告诉TCTMD，“我们爱将比较健康的患者送进导管实验室，我们认为，我们可以在这种情况下获得良好结果。我们不将能够从中受益最大的患者送进导管实验室，即血液动力学[风险]最大或梗死更大和共病更多的患者。”

结果不会“改变做法”

也是在接受电话采访中，诺丁汉大学医院（英国诺丁汉）的医学博士Robert A. Henderson对该亚组分析的方法提出了质疑。他说，接受治疗患者的分析“的意义不会差”，因为接受血运重建的人可能是经过仔细选择的，因此他们这个队列的风险可能更低，以后的不良事件发生率更低。“这方面的差别可能完全来源于病例选择，而不是因为这2种策略之间有社么真正有意义的结果差别。”

Brener医生对此表示同意，他还说，“这正是我们要做随机试验的原因——以便我们能够依据治疗意愿而非随机化后决定进行分析，而对于随机化后决定，我们不知道它是如何或因为什么原因而做出的。” 他继续说，例如，“心力衰竭是从侵入性策略转换为保守性策略的原因，也是从保守性策略转为侵入性策略的原因。因此很显然，有一种起作用的东西，我们还浑然不知。”

此外，Brener医生指出，“从保守组转入侵入性组的最常见原因是复发性缺血事件，”这是一种有效的治疗选择。因此，不应当用这些数据来得出所有最初保守的方法都不好的结论。他最后说，“因此，这项分析真的无意义。”

Henderson医生指出，2个队列之间的各种结果的实际差别很小（例如，4次再次住院、6次心肌梗死和3次出血事件的差别），但是不论单独看，还是将其作为复合主要终点，这种差别依然算得上是明显的差别。“鉴于试验的总体效力，并且他们有这个多终点复合主要终点，我对此非常怀疑。”他指出。

Brener医生说，“该分析的更准确的结论应当是这样： 被其医生安排接受侵入性策略的患者比被安排接受保守策略的患者表现更好。”

Henderson医生总结说，总体上，“[这项研究]肯定不会影响我的临床做法，因为它的效力大幅缩水，它不是随机化分析，并且依据的是非常可疑的复合终点。”

Galasso G, De Servi S, Savonitto S, et al. Effect of an invasive strategy on outcome in patients ≥ 75 years of age with non-ST-elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

披露：

该论文不含Galasso医生的利益冲突声明。

Brener医生反映，无相关利益冲突。

Henderson医生反映，他是RITA-3试验执行委员会成员，担任一种新型ACS诊断技术顾问委员会的成员，担任在2010年出台UK NICE NSTEMI指南的制订小组的成员，并且是2013年NICE STEMI指南的副主席。

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