根据先于在《美国医学会杂志——内科学》(JAMA Internal Medicine) 上刊登而于2015年5月4日在线发布的已公布的研究和不良事件报告的一项分析，使用Lariat装置施行左心耳 (LAA) 封堵会带来很大的严重并发症风险。

 

宾夕法尼亚大学医院（美国宾夕法尼亚州费城）的医学博士、公共卫生硕士Jay Giri和同事们说，这样做的安全信号很令人担忧，因为这种信号来自对装置的标签外使用，而这种装置是否会得到FDA批准是根据它与用于外科组织结扎术的装置的相似性而做出预测的。根据报告的数据，“应当开展将Lariat作为LAA去除装置的高质量随机临床试验，然后才能在医疗界广泛采用。”他们还说。

 

研究员们回顾了从2007年1月至2014年8月的医疗文献和几乎同一时期的FDA MAUDE不良事件数据库，以便掌握使用Lariat勒除系统后的详细手术结果 (SentreHEART; Redwood City, CA)。

 

“在医疗文献中报道的所有Lariat使用病例都是针对LAA去除适应症。”他们指出。

 

在涉及309名患者的5项研究中，手术成功率（其定义是指数手术期间的成功LAA闭合）为90.3%。2.3%的患者需要紧急采取心脏手术，0.3%的患者在院内死亡。

 

专家说，心包积液是个问题

 

从2007年1月至2014年7月，MAUDE数据库包含35条不同的不良事件报告：

心包积液和院内死亡 (n = 5)

需要紧急心脏手术的心包积液 (n = 22)

需要紧急心脏手术（未提及心包积液；n = 1）

紧急抽排心包积液 (n = 7)

 

涉及这些不良事件的病例的手术成功率为35.5%，其中4例病例无法根据报告归类。

 

大多数并发症被归因为装置部署中使用的磁性丝线 (40.0%) 或Lariat勒除/缝线紧线器 (54.3%; P = .32)。其余并发症 (5.7%) 不能清楚地归因于这些因素或某种未知原因。

 

产生了关于监管过程的问题——以及FDA的回应

 

“我们的分析提出了一个关于FDA新装置应用510(k) 准许方案的一个更宽泛的问题。”作者们写道， “FDA需要一种方法，用于重新评估为一种用途而获得准许但却经常用于另一用途的装置的安全性。”

 

实际上，这项分析表明，Lariat“仅以标签外的方式使用，而这种方式在某些情况下有危害。”Giri医生和同事们称。他们说，这种模式足以引发一次FDA内部评估，包括发出标签外使用限制的可能性。

 

该机构通过其媒体事务办公室，对这些担忧做出了回应。

 

FDA在给TCTMD的一封电子邮件中指出，“FDA并不管理医疗做法，因此医生可以在任何事情中，使用他们为患者选择的准许或批准的装置。如果FDA得知，如果一种使用某种装置的方式的安全性和效果没有得到证实，并且会给患者带来新的风险，本机构可以采取行动，保护公众健康。”FDA表示，它可能加强宣传，也可能采取监管性的措施——其中可能包括重新分类。

 

FDA还在回应中说，“本机构正在研究使用Lariat装置来行LAA封堵的安全风险信息，包括我们的监测报告和在《美国医学会杂志——内科学》(JAMA Internal Medicine) 上刊登的新研究。在我们审查所有能够获得的科学数据之前，我们不确定需要就Lariat装置采取什么行动。”

 

此外，该机构还强调，“FDA将继续强化其上市后监测系统，以便更快地识别安全问题。”

 

评论文章呼吁进行严格评估

 

在应邀对该文发表评论时，美国退伍军人事务部科罗拉多州医疗保健系统（美国科罗拉多州丹佛）的医学博士Paul D. Varosy写道，FDA医疗装置批准过程具有以下特点：“通过简单的上市前通知或510(k) 过程采取的许多‘小步骤’，以及通过严格而费用高昂的上市前批准……过程采取的较少的‘大步骤’。” 他指出，大多数新装置均会经历510(k)过程，因为人们认为，这些装置仅有中低风险。

 

Varosy医生反映，Lariat在2006年获得510(k) 批准，被归类为II类（中等风险）装置，因为该装置的用途是在外科应用中“缝线和打结”，并且“在很大程度上等效于”已经批准用于这些目的的装置。

 

他指出，不过，综述的作者们“发现，所有已发表的文献和向MAUDE报告的所有事件反映的都是将Lariat用于[LAA]封堵的情况。”

 

与此同时，包括Watchman装置 (Boston Scientific) 和Amplatzer Cardiac Plug (St. Jude Medical) 的其他专用于LAA封堵的装置经过了FDA的严格审查。在经过2次随机试验和3次顾问专家组的审查（包括要求补充数据）后，Watchman于2015年3月获得批准。

 

Varosy医生指出，当前的综述突出了3个重点：

Lariat的风险似乎高于中等程度的风险

在临床实践中使用该装置与使用预计会得到FDA批准的装置有所不同

在降低Lariat卒中风险方面的疗效没有得到评估

 

Varosy医生总结说：“我们应当代表患者，期望Lariat经受跟其他[LAA]封堵装置经受的随机试验和临床装置登记处，接受同样严格的评估。在我们获得这些数据之前，以及FDA专门批准将Lariat用于这种适应症之前，应当对在临床实践中将其用于[LAA]封堵提出质疑。”

 

风险“非常令人担忧”

 

斯克里普斯诊所（美国加利福尼亚州拉霍亚）的医学博士Matthew J. Price也认为，Lariat需要接受同它的实际使用情况相应的评估。“本文的长处之一是，它阐述了在美国实现将Lariat应用于临床用途的方式和当前临床经验之间的差别。”他在接受电话采访时告诉TCTMD。

 

他指出，相比于在美国施行的好几千例Lariat病例，文献中的Lariat病例报道数量的比例很小，并且已报道的病例和MAUDE数据的安全信号“非常令人担忧”。

 

Price医生强调，在最近对接受了Lariat的154名房颤患者开展的研究中，心包积液发生率为10%。他解释说，由于装置的放置必然涉及心脏内和心外膜操作，与其他单一方法装置相比，“涉及心包积液并发症的潜在风险要多一倍。”

 

他说，总体上，“LAA装置非常令人激动，但是很难从[Lariat研究]中的少数患者弄得水落石出，并且通过MAUDE数据库，我们无法得知共同特征是什么。这是我们做临床试验的原因——对于有其他方法时的预防性手术尤其如此。”

 

不要忘记潜在益处

 

在接受TCTMD的电话采访时，加州大学旧金山分校（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士Gary Marcus说，这项研究充分表明，需要了解手术的风险和不良事件的预测因素。他说，不过，看到“硬币的另一面”也很重要。他指出，最容易获益的患者往往病情非常严重，卒中风险高，并且禁忌抗凝治疗。

 

Marcus医生评论说：“在一个理想的世界里，会有一种清楚的适应症正好与医生们所做的工作匹配。但是，由医生自行决定在标签外使用治疗方法的历史很长了。”

 

Marcus医生承认：“我有些矛盾。虽然SentreHEART一直支持登记研究，但我真的认为，我们需要一项具有独立判定的高质量、前瞻性、对照研究。”他是目前处于暂停状态的PLACE III登记研究指导委员会的负责人。

 

当前的综述有望“促使涉及的每个人执行”高质量试验，同时“提高执业者对采取该装置的最糟糕的情况的认识，以便他们能够将风险和益处告知患者。”

 

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来源：

1. Chatterjee S, Herrmann HC, Wilensky RL, et al. Safety of left atrial appendage exclusion with the Lariat device: a systematic review of published reports and analytic review of the FDA MAUDE database. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

2. Varosy PD. Lariat—small step or giant leap [invited commentary]? JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

 

披露：

• Giri医生和Varosy医生反映，无相关利益冲突。
• Price医生反应，他接收SentreHEART的研究支持和Boston Scientific及Gore的顾问费。
• Marcus医生反映，他接收Medtronic、Pfizer和SentreHEART的研究支持，并担任InCarda的顾问。

 

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