一项研究对业界长期接受的一项急诊科胸痛患者例行检测提出了质疑

克利夫兰医学中心（美国俄亥俄州克利夫兰）的医学博士Wael A. Jaber和同事们跟踪了5354名连续患者（58.7%为女性；平均年龄59岁），这些患者于2004年10月至2011年9月，因胸痛 (83.8%) 或呼吸困难 (30.2%) 到该医院就诊。患者在至少2次阴性肌钙蛋白T检测和非诊断性ECG后，接受了心肌灌注成像 (MPI)。基线TIMI风险评分分布如下：

·        TIMI 0或1： 58.8%

·        TIMI 2： 19.9%

·        TIMI 3： 14.3%

·        TIMI 4或5： 7.0%

大约四分之一的患者就诊时患有CAD (23.1%) 或糖尿病 (25.6%)。接受早期血运重建的患者较年老，男性更多，且有更高的共存心血管诊断、较低平均EF和更严重的再灌注缺陷。在患有可诱导缺血（≤ 5%缺血心肌）的患者中，早期血运重建与男性、已知CAD、高血脂症、TIMI评分升高、更高EF和更严重的灌注缺陷有关。

在19.7%的患者中发现MPI异常 (EF < 45%)；479名患者 (9%) 的缺血负担> 5%，193名 (3.6%) 患者的缺血负担> 10% 。

缺血心肌的发生率和程度随TIMI评分升高而增加。不过，在低风险患者中，MPI检测可诱导缺血的能力很低（显示TIMI评分为0或1的患者中的发生率为4.9%，在TIMI评分为2的患者中为9.5%），在高危患者中的检测能力为中度（ 显示TIMI评分≥ 3的患者中的发生率为19.6%）。对于检测中度到严重缺血也存在类似的方式（≥ 10%缺血心肌；对于TIMI评分≤ 2对比≥ 3，P < .001）。

在MPI后的30天内，在9.9%的患者中施行了侵入性血管造影，其中47.7%的患者患有阻塞性CAD。有可诱导缺血的患者的血管造影（74.4%对比1.2%）和阻塞性CAD（52.1%对比34.0%）比例高于MPI正常的患者。

“因此，即便在有缺血证据的患者中，随后的冠状动脉血管造影上也常常缺乏明显的血管造影CAD。”Jaber医生和同事们写道。

早期血运重建和死亡率之间尚无联系

阻塞性CAD的发生率和严重性随TIMI评分而升高。在患有左主支、3血管或近端LAD疾病的患者中和被转诊以接受血管造影的患者中，存在类似的趋势（对于所有趋势，P < .001）。

在30天内，有0.1%的患者死亡。共有3.5%的患者经历冠状动脉血运重建，8.6%的经历血运重建的患者的MPI正常。在平均3.4年的随访期内，总体死亡率为6.5%，经历早期血运重建的亚组的死亡率为11.2%。在多变量调整后，可诱导缺血和早期血运重建与死亡率无联系，尽管EF升高与更差的生存率有联系（HR 0.97；95% CI 0.97-0.98）。

对有早期血运重建和可诱导缺血的141名患者的倾向性匹配分析证实，血运重建需求和死亡率之间无联系  (HR 1.00; 95% CI 0.49-2.07)。

据说研究中的发现会招来“攻击信件”

“基于我们的观察，应当将到急诊科就诊的有胸痛综合征、阴性心脏标志物和非诊断性ECG的大多数患者作为可能患病情稳定CAD的门诊患者而非可能患ACS的患者进行管理。”Jaber医生和同事们写道。

此外，他们还说，“因为有这些发现，很难找到对所有到急诊科就诊的胸痛患者进行例行挑衅测试的理由。”

在接受TCTMD电话采访时，Jaber医生说，他已经接收到了关于该研究的“许多攻击信件”。“不过这没事。我认为，我们医生最好自我管辖，并接受未来，而不是由外界的人来为我们做这些。”他补充说。

Jaber医生解释说，在设计关于核压力测试的指南之时，肌钙蛋白等生化标志物还没有在急诊室得到广泛使用。因此，他赞成修订指南和适当使用条件。他还说，当高敏感性肌钙蛋白——欧洲很常见——在美国的使用变得更加频繁时，还会发生进一步的变化。他预测，届时，“对这些患者进行压力测试的价值将会逐渐降低，因为[更敏感的生物标志物测试]将能够测出任意程度的心肌缺血。”

最好能设计一项这样的试验：让来自5、6家医院的急诊科患者接受几乎每种检测——CK-MB、肌钙蛋白、高敏感性肌钙蛋白和压力测试，以便“发现这些步骤中的每一种的价值是否增加，”Jaber医生说，“我们不断增加测试，但是不知道它们在什么情况下最合适。”

Cremer PC, Khalaf S, Agarwal S, et al. Myocardial perfusion imaging in emergency department patients with negative cardiac biomarkers: yield for detecting ischemia, short-term events, and impact of downstream revascularization on mortality. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Jaber医生反映，无相关利益冲突。

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