年4月27日的《美国心脏病学会：心血管介入》（JACC：Cardiovascular Interventions）刊登的一项小规模单中心研究，在大多数经导管主动脉瓣置换术  (TAVR) 病例中，栓塞防护装置均捕捉到了碎屑。接受球囊扩张瓣膜或瓣环过大程度更大的患者具有更高的栓塞形成风险。

 

伊拉斯姆斯医疗中心（荷兰鹿特丹）的医学博士Nicolas M. Van Mieghem和同事们

分析了81名患者的Montage双过滤器栓塞防护装置 (Claret Medical; Santa Rosa, CA) 捕获的碎屑，这些患者接受了采用Sapien XT球囊扩张瓣膜 (Edwards Lifesciences; n = 24) 或自扩张式CoreValve  (Medtronic; n = 46) 或Portico (St. Jude Medical; n = 1) 瓣膜施行的TAVR。患者们于2011年12月至2013年12月接受治疗。

 

该队列的动脉根钙化严重，中位Agatston评分达到3000。大多数手术 (93%) 均通过经股动脉入路施行。例行采取了预扩张 (90%)，超过四分之一的病例需要后扩张。过滤装置植入在头臂干和左颈总动脉中。

 

碎屑很常见

 

86%的患者捕获了碎屑，碎屑平均大小为1 mm，变化范围是从0.1至9.0 mm。在74%的患者中发现了栓塞物，在63%的患者中发现了组织性碎屑。栓塞性组织是由自体主动脉瓣、主动脉壁或左心室心肌衍生的。

 

被植入球囊扩张瓣膜的患者中组织性碎屑比被植入自扩张瓣膜的患者更常见（79%对比56%；P = 0.05）。但是，这两种瓣膜类型之间没有发现栓塞物概率方面的差异。

 

多变量逻辑回归分析显示，球囊扩张瓣膜的使用和更大的覆盖指数（瓣膜过大的替代指标）独立地与组织栓塞风险的增加有联系（表1）。瓣膜面积、合并PAD和后扩张的使用似乎不影响风险。

 

表1.组织栓塞的独立预测因素

 

1名患者在新发作房颤事件过程中被成功植入CoreValve，在1周后接受了TIA。此外，2名患者经历了致残性卒中——1名患者在采用CoreValve的TAVR合并心包积液后立即发生事件，1名患者在接受采用Sapien XT的TAVR合并瓣膜栓塞及抢救性的CoreValve植入后发生。两名患者最终都死于多器官衰竭。30天总死亡率为3%。

 

持续卒中风险？

 

克利夫兰诊所（美国俄亥俄州克利夫兰）的医学博士Eugene Blackstone在一封电子邮件中告诉TCTMD，这项研究首次描述了TAVR中最终积聚在栓塞过滤器中的碎屑，并提供了碎屑的起源信息。

 

尽管过滤器捕获了TAVR过程中释放的大多数碎屑，但是有些碎屑还是进入了大脑。在一篇配发的评论中，魁北克心脏和肺研究所（加拿大魁北克市）的医学博士Josep Rodés-Cabau和内外科医学学士、哲学博士Rishi Puri指出，在经皮心脏介入治疗方法中，TAVR的卒中发生率最高。他们报道说，在大型登记处内，术后30天的该值平均为大约3%，而在2项在高危患者中开展的随机化试验中，停留在大约4%至5%。

 

“关于TAVR后的单纯卒中（和短暂缺血性心脏病发作），与手术时间有关联的很少，”Blackstone医生说， “在这些患者的余生中，持续存在很大的卒中风险。”

 

他解释说，尽管年老患者的卒中风险更高，但是人工瓣膜及其周围漏的存在可能放大了风险。他说，“报告中的脑成像变化不一定会转化为临床卒中，但是我们中有很多人担心，随着每个细胞的损失，会发生某些认知、行为、行动或其他重要脑功能的亚临床退化。”

 

测试了栓塞防护的价值

 

Blackstone医生说，他怀疑采用较新装置行TAVR减少了碎屑的形成。他说，“施行每类TAVR时，病变且经常是钙化的自体主动脉尖被‘推’到外面，腾出空间，以便插入假体装置。就该过程产生栓塞性碎屑来说，它将一直不会减少。”

 

Blackstone医生指出，外科主动脉瓣置换术在降低卒中风险方面还可以发挥作用，他鼓励继续研究实施防护装置。

 

Rodés-Cabau医生和Puri医生在评论文章中说，迄今为止，有2项试验性研究表明，在TAVR中使用偏转装置是可行和安全的，但是未能表明，相比于历史对照组，可降低脑病变。他们指出，更鼓舞人的是，CLEAN-TAVI前瞻性随机化试验表明，Montage栓塞防护装置可降低TAVR后的新的脑病变的体积和数量。不过，他们提醒道，“这类装置作为TAVR中的辅助手段究竟有多大的实用性，将最终取决于装置能否经济有效地降低具有临床意义的终点。”

 

Blackstone医生指出，在PARTNER I中，作为又一种进入途径的经心尖TAVR的使用未能降低早期卒中风险。他还说，有些人支持另外一种策略，即“对被认为不可避免地会进入大脑的碎屑采取药理学防护。”类似地，评论文章呼吁对TAVR过程中的围手术期抗凝的各种类型和强度进行前瞻性评估。

 

还有悬而未决的问题

 

纽约长老会医院/哥伦比亚医疗中心（美国纽约）的医学博士Isaac George在一封电子邮件中告诉TCTMD，“在尝试了解TAVR过程中的碎屑的相对重要性以及脑过滤器可以怎样降低卒中风险方面，这些数据是一个好的开始。”但是他还说，“样本大小很小，并且队列中包含了球囊扩张和自扩张瓣膜，这降低了得出实质性结论的可能性。”

 

George医生评论道，还没有解决的问题包括：在第三代装置的卒中率接近1%的情况下，放置过滤器的时间和费用是否是值得的；某些瓣膜的碎屑或卒中风险是否高于其他瓣膜。

来源：

1. Van Mieghem NM, El Faquir N, Rahhab Z et al. Incidence and predictors of debris embolizing to the brain during transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:718-724.

2. Rodés-Cabau J, Puri R. Filtering the truth behind cerebral embolization during transcatheter aortic valve replacement [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:725-727.

 

披露：

•  Van Mieghem医生反映，他收受Claret Medical的研究捐赠。
• Blackstone医生反映，他担任PARTNER试验的首席研究员，而这项试验由Edwards Lifesciences资助。
• George医生和Puri医生反映，无相关利益冲突。
• Rodés-Cabau医生反映，他接收Edwards Lifesciences和Keystone Heart的研究捐赠。

 

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