一项研究探索了抗凝血对房颤和肾病患者的作用

这项研究中的重点观察结果“对于如何对患有CKD的[房颤]患者使用抗血栓形成治疗方法最好，提供了指导。”哥本哈根大学医院根托夫特分院（丹麦赫勒乌浦）的工商管理硕士Anders Nissen Bonde和同事们写道。

从于1997年至2011年从丹麦医院出院，出院时患有非瓣膜性房颤，且在7天内未出现卒中/血栓栓塞、大出血或死亡的154259名患者中，研究员们找出了患有非晚期CKD的11128名患者 (7.2%) 和接受RRT的1728名患者 (1.2%)。在RRT患者中，72.0%的患者接受血液透析，25.1%的患者接受腹膜透析，2.8%的患者接受肾移植。

总体上，非晚期CKD患者更年老，有更多的共病，接受更多的药物，而在RRT患者 中，男性和有高血压的患者居多。所有CKD患者接受华法林的可能性更低。

肾病增加了事件风险

在随访中，13.4%的非CKD患者出现卒中/血栓栓塞形成，9.9%的非晚期CKD患者出现这些事件，出现这些事件的RRT患者占13.2%。

在CHA₂DS₂-VASc评分为0的未接受华法林治疗的患者中，无CKD的患者卒中/血栓栓塞形成率低于RRT患者，分别为每100患者-年0.8和4.2例。文章指出，在CHA₂DS₂-VASc评分≥ 2的未接受华法林治疗的患者中，非末期CKD和RRT患者的卒中/血栓栓塞发生率均“大大”高于无CKD的房颤患者。

在未接受华法林的亚组内，CHA₂DS₂-VASc 评分为0且有CKD（无论非末期或RRT）的患者的卒中/血栓栓塞发生率大于无CKD的患者。在CHA₂DS₂-VASc评分为1的非末期CKD患者中，没有这种联系。此外，在CHA₂DS₂-VASc评分为2或更大的患者中，CKD与更高的卒中/血栓栓塞风险存在独立联系（表1）。最后，在CHA₂DS₂-VASc评分 ≥ 1的患者中，末期 CKD和RRT组的风险有差别（互动 P值 < .0001）。

表1. 未接受华法林的房颤患者的卒中/血栓栓塞风险

^a 进行了阿司匹林和CHA₂DS₂-VASc评分中包含的风险因素的调整。

在高危非晚期CKD患者中，华法林与低于无抗血栓形成治疗时的心血管病死亡率 (HR 0.80; 95% CI 0.74-0.88) 和全因死亡率 (HR 0.64; 95% CI 0.60-0.69) 有联系。在中低风险非晚期CKD患者中，华法林与全因死亡低风险 (HR 0.80; 95% CI 0.74-0.88) 和心血管病死亡风险降低趋势 (HR 0.62; 95% CI 0.49-0.79) 有联系。联合或不联合华法林的阿司匹林与更低的全因死亡风险有联系。

在高危RRT患者中，华法林与全因死亡低风险 (HR 0.80; 95% CI 0.72-0.99) 和心血管病死亡风险和卒中/血栓栓塞/出血所致死亡/住院复合指数降低趋势有联系。在该患者组内，联合或不联合华法林的阿司匹林治疗并不与更低的任何结果风险有联系。

关于卒中/血栓栓塞/出血结果，透析类型——无论是血液透析，还是腹膜透析——与低风险患者中的华法林 (P = .002) 和高危患者中的阿司匹林 (P = .041) 相互作用。在接受血液透析而非腹膜透析的高危患者中，采用华法林时，有一种负面结果降低的趋势。

增强华法林的价值

“关于是否应将CKD作为又一种风险点添加到CHA₂DS₂-VASc评分，最近进行了一些争论，”Bonde医生和同事们写道，“在这些低/中风险CKD患者中，我们的结果可能表明，华法林有潜在益处。”

他们还说，对于接受RRT的房颤患者，“华法林的价值以前曾经受到挑战，且没有人建议用例行抗凝血来进行卒中的一级预防，因为先前的临床试验排除了这些患者。”

由于研究发现，采用华法林时，全因死亡风险更低，因此该研究“可能比[过去发现相反结果的研究]具有更大的临床相关性和实用性，因为样本大，并且我们在分析中，考虑了不同的卒中风险层次。”作者们写道。他们指出，这种联系并未在整个90天的治疗中持续，“这表明，华法林的一些明显的积极效果可能是由一些临终患者的治疗停止引起的。”

带来益处比带来危害的可能性更大

在为这项研究配发的评论中，Baylor大学医疗中心（美国德克萨斯州达拉斯）的医学博士Timothy Ball、医学博士Kevin Wheelan和医学博士、公共卫生管理硕士Peter A. McCullough说，尽管“这项工作具有队列研究的较大内在局限性，但是它是分析这个复杂管理问题的最大、最完整的数据集之一。”

他们写道，尽管总体华法林使用量很低，并且无法调整所有混淆因素，但是“这项研究的结果表明，在任何CHA₂DS₂-VASc评分下，[CKD患者中的]卒中或栓塞大约为非CKD患者的两倍。” 但是，出血更多地是因为卒中风险，而不是伴随肾病，因此“你可以总结说，当在有伴随肾病的患者中，[房颤]中的卒中风险更高时，获益比危害的机会更大。”

评论文章的作者们承认，关于如何对CKD使用抗凝血方法的“数据是有力的”，但称还需要更多的数据，“以便更好地了解抗血小板药物、华法林和新型抗凝血剂的作用。此外，还需要定义有晚期肾病时的最佳[房颤]和卒中预防方法。”

1. Bonde AN, Lip GYH, Kamper A-L, et al. Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2471-2482.
2. Ball T, Wheelan K, McCullough PA. Chronic anticoagulation in chronic kidney disease [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2483-2485.

披露：

• 这项研究受到丹麦首都大区健康研究基金的支持。
• Bonde、Ball和McCullough医生反映，无相关利益冲突。
• Wheelan医生反映，他持有Johnson & Johnson和MedtronicBiotronik的股票，并接收Boehringer Ingelheim、Medtronic和Pfizer的演讲费，接收Boston Scientific和Medtronic的研究支持。

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