已有的血小板减少症会使TAVR后的并发症恶化

要点：

路易维尔大学医学院（美国肯塔基州路易维尔）的医学博士和哲学博士Michael P. Flaherty和同事们考查了在2011年11月至2013年12月间，在其机构接受采用Sapien或Sapien XT瓣膜（美国加利福尼亚州欧文，Edwards Lifesciences）的TAVR的90名连续患者。大多数患者 (66%) 接受的都是经股动脉手术。

在基线时和TAVR后8天，均检查了血小板计数和血清数据。TAVR前的中位血小板计数为206 x 10³个细胞/µL。

先前已有血小板减少症的患者的表现更差

在TAVR后，按照血小板减少症的状态，将患者分为3个组：

·         无： 最低点血小板计数处于正常参考范围内

·         新获得： 为轻微（100-149 x 10³个细胞/µL）或中度-严重（< 100 x 10³个细胞/µL）

·         先前已有： 为轻微或中度-严重

36名 (40%) 患者先前已有血小板减少症。与无血小板减少症的患者相比，这些患者的BMI更低，且当前吸烟的可能性更小（对于两者，P < .05）。

在TAVR前，无血小板减少症患者组的平均血小板计数为293 x 10³个细胞/µL，TAVR获得性血小板减少症患者组为214 x 10³个细胞/µL，而先前已有血小板的患者组为110 x 10³个细胞/µL。

所有3组患者的血小板计数均在TAVR后下降。与基线相比，无血小板减少症和有获得性血小板减少症的患者的血小板计数在TAVR后分别下降25%和99%。但是到第6天时，两个组患者的血小板减少均反弹到无血小板减少症的水平。到第7天时，所有组——包括先前有血小板减少症的人——的血小板计数完全恢复，或血小板水平至少高于基线水平。在所有3个组内，血小板计数低点均在TAVR后第4天出现（表1和2）。

表1. 不同血小板减少症状态下的第4天血小板计数

表2. 不同血小板减少症状态下的第8天血小板计数

当进一步按严重性考查时，术后发生中度到严重血小板减少症的患者数每天都增加，在第4天达到峰值，然后下降，在第6天时血小板恢复。

多变量分析发现，在有获得性或已有低血小板症状的患者中，中度到严重血小板减少症的基线预测因素有：

·         基线血小板减少症

·         更瘦的体重

·         更小的术前主动脉瓣口面积

·         更高的峰值主动脉喷射速度

·         基线肾功能恶化

此外，在已有血小板减少症的患者中，中度到严重血小板减少症（低点血小板计数 < 100 x 10³个细胞/µL）的出现可预测到更高的严重血管并发症 (OR 2.78; 95% CI 1.58-3.82) 和大出血 (OR 3.18; 95% CI 1.33-5.42) 风险。

因果关系尚不清楚

研究的作者们指出，尽管TAVR和血小板减少症之间的因果关系数据有限，但是有些研究已经表明，其原因可能在于术后骨髓抑制和/或隔离。Flaherty医生和同事们说，已经证明，植入人工瓣膜直接导致外科手术主动脉瓣膜置换术后的持续机械性血小板毁坏，并指出，球囊主动脉瓣膜成形术后的血小板减少症发生的严重性和频率低于TAVR或外科手术后。

其他可能的原因有TAVR后急性药物相关并发症——尤其是采用噻吩吡啶时——和患严重主动脉狭窄患者的异常的血管性血友病因子代谢。研究的作者们提出，“需要进一步调查骨髓抑制和血小板隔离等假定机制，因为在该研究中，没有患者经历骨髓抽吸、活组织检查或体内血小板隔离。”

尽管Flaherty医生和同事们说，猜测手术变量和TAVR相关血小板减少症之间的联系很“诱人”，但是没有什么数据能够支持该理论。此外，他们指出，因为没有清楚的“严重血小板减少症”定义来指导对这些患者的管理，应当应用< 100 x 10³个细胞/µL的低点血小板计数来定义临床上相关的血小板减少症，尤其是在已有低血小板计数的患者中。

Flaherty MP, Mohsen A, Moore JB, et al. Predictors and clinical impact of pre-existing and acquired thrombocytopenia following transcatheter aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Flaherty医生反映，无相关利益冲突。

• Thrombocytopenia Serves as Marker of Short- and Long-term Mortality after TAVR
• Drop in Platelet Count After TAVR Signals Poor Outcomes
• Thrombocytopenia in PCI Patients Signals Higher Complication Risk