又一项 Meta 分析阐明了急性卒中患者的血管内治疗情况

这是最近一个月里第二次有随机试验数据的 Meta 分析确认急性卒中患者在药物溶栓后接受机械性血栓切除的功能性结局比单纯溶栓更好。该研究发表在 2015 年 12 月 8 日《美国心脏病学会会刊》，它还发现联合治疗有降低死亡率的趋势。

北佛罗里达/南乔治亚退伍军人医疗系统（佛罗里达州盖恩斯维尔）的 Anthony A. Bavry, MD, MPH 在写给 TCTMD 的电子邮件中指出：“这些研究将有可能扩大血栓切除术在急性缺血性卒中患者人群中的临床使用。”

Bavry 和同事对 2013 年至 2015 年间发表的 9 项试验进行了 Meta 分析，这些试验均比较了急性缺血性卒中患者在常规治疗（基本为静脉溶栓）后行机械性血栓切除术与单纯常规治疗的效果。

这些试验是：MR RESCUE、IMS III、MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT、THERAPY 和 THRACE。未允许机械性血栓切除术前行溶栓的研究（例如 SYNTHESIS 扩展研究）则未包括在内。3 项试验授权使用可回收支架（EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT），2 项试验鼓励使用（ESCAPE、MR CLEAN），另 2 项允许使用（IMS III、MR RESCUE）。

功能性结局有极大改善

研究总共分析了 2,410 例患者数据。与接受单纯溶栓（主要为 tPA）的患者相比，一并接受了机械性血栓切除的患者达到良好功能性结局的比例更高，定义为 90 天时改良 Rankin 量表 (mRS) 评分为 0 到 2 分（主要指标）。血栓切除术患者功能性结局优异的比例也更高，定义为 mRS 评分 0 到 1 分（次要指标），而且全因死亡率有下降趋势。两治疗组的症状性颅内出血风险未见差异。

90 天结局：血栓切除术和常规治疗

主要指标和死亡率结果与排除了允许血管内血栓切除术的试验（MR RESCUE、IMS III 和 MR CLEAN）之后的结果类似。

Meta 回归分析表明最近几项支架回收器的结局有所改善，但没有发现支架回收到机械血栓切除术之间的时间不同会造成疗效差异。

血栓切除术在血管再通方面也显示出优势。在报告该终点的试验中，机械性血栓切除术的血管再通率高于单纯溶栓 (RR 1.57; 95% CI 1.11-2.23)。

此外，血栓切除组的 90 天卒中复发风险高于常规治疗组，但无统计学显著意义 (P = .24)，主要是由于 MR CLEAN 试验中栓塞卒中率较高所致（5.6% 比 0.4%）。排除该试验后，两组的卒中复发率相近 (P = .77)。

未来注意事项

尽管机械性血栓切除术的结局优秀，但 Bavry 和同事仍指出，该手术需要在专门的中心实施，“因此，该治疗在急性缺血性卒中患者中的普及在可以预见的将来仍然有可能受到局限。”研究指出，卒中准则依循计划登记表中的最近一项研究报告称，参与研究的医院当中只有不到一半 (41.8%)“能够为急性卒中患者进行血管内治疗。”

Bavry 表示“要等现有的卒中中心提高其效率，以及新的卒中中心上线”，可能还需要经过一年或者更长时间才能知道最近的试验和 Meta 分析的结果是否有提高急性缺血性卒中患者中血栓切除术的使用率。

在随后的评论中，斯坦福大学卒中中心（加利福尼亚州帕洛阿尔托）的 Gregory W. Albers, MD 和西奈山医疗中心（纽约州纽约市）的 Jonathan L. Halperin, MD 探讨了机械性血栓切除术为何能在卒中患者中有如此优异的表现，但却无法成功用作 STEMI 的辅助治疗。像最近的 TOTAL 和 TASTE 等试验就没有发现直接 PCI 前手工抽吸血栓会带来任何益处。他们表示，目前还不清楚这种差别是否由于心肌微循环受介入技术的影响程度不同所致，

也不清楚大脑中是否也存在类似的过程。

Bavry 指出：“对于血栓切除术对 STEMI 无效甚至可能提高卒中风险的问题目前有很多争论。”他表示，造成这些差别的一个可能原因是 STEMI 通常由于斑块破裂所致，腔内血栓的量各不相同，而急性卒中通常由于栓塞造成，血栓负担较大。

他认为：“因此，有更多急性卒中患者能从血栓切除术获益。此外，目前 STEMI 中使用的血栓抽吸装置在去除血栓方面也不是 100% 有效。”

 

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来源：
1.Elgendy IY, Kumbhani DJ, Mahmoud A, et al.Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol.2015;Epub ahead of print.
2.Albers GW, Halperin JL.Standards and barriers in acute stroke therapy: a leap forward in the evolution of endovascular interventions for stroke [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Bavry 自述接受美国心脏病学会的酬金。
• Halperin 自述担任 Boston Scientific、Johnson & Johnson 和 Medtronic的顾问。
• Albers 自述持有 iSchemaView 的股权，并担任 iSchemaView 和 Medtronic 的顾问。

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