元分析： NSTE-ACS患者不需要噻吩吡啶负荷剂量

根据先于在《BMJ》刊登而于2014年10月24日在线发布的一项元分析，在非ST段抬高急性冠状动脉综合征 (NSTE-ACS) 患者中，噻吩吡啶预治疗未能降低死亡率，且引发了过量的大出血。

研究员们说，无论患者是否最终接受PCI，结果均是一致的。这表明，没有理由对NSTE-ACS患者进行例行预治疗。

 Pitié-Salpêtrière医院（法国巴黎）的医学博士、哲学博士Gilles Montalescot和ACTION研究小组的同事识别了7项研究，共包括32383名NSTE-ACS患者，其中17545 (54.5%) 人接受了PCI。在这些于2001年至2013年之间发布的研究中，有3项随机对照试验，1项源于随机试验的观察性分析，以及3项观察性研究。

噻吩吡啶预治疗效果各有不同。大多数研究使用了300-mg的氯吡格雷负荷剂量，但1项研究采用的负荷剂量是600 mg，另有一项研究的负荷剂量由手术员自行选择。在ACCOAST研究中，预治疗的患者在诊断时接受了30-mg剂量的普拉格雷 (Effient; Daiichi-Sankyo/Lilly)，在接受PCI时又接受了30-mg剂量。

在总体队列和接受PCI的患者中，预治疗均与更低的全因或心血管病死亡无关。但是，两个组内的大出血均升高（表1）。

表1. 接受与未接受噻吩吡啶预治疗的NSTE-ACS患者的结果

仅限于随机试验的分析显示出类似的研究发现，但是PCI患者无出血增加。

在总体队列中，预治疗降低了第二终点MACE (OR 0.84; 95% CI 0.72-0.98)，但是对心梗的影响不明显 (OR 0.81; 95% CI 0.64-1.03)。无论是否进行预治疗，卒中和紧急血运重建风险类似。在PCI患者中，仅有紧急血运重建降低，有此益处的原因在于CURE研究的PCI亚组。在该亚组内，在PCI前平均10天，进行了预治疗。

一种过时的策略

研究员们说，根据当前的发现，“需要重新考虑立即采取P2Y12拮抗剂对[NSTE-ACS患者]进行系统预治疗的概念，并指出，该策略是在CURE试验于2001年发布后出现的。”

他们写道，CURE及其PCI亚组研究“并未真正评估预治疗（在导管植入或PCI前给予的治疗），但在有少数人接受了延迟导管植入（一般在入院后数天内）的药物控制患者中， 评估了双重抗血小板治疗的作用。”他们还说，考查更近的数据，可以更好地了解当代做法，但是增加了差异性。

Montalescot医生和同事们指出，元分析中观察到的MACE下降来自观察性研究和2项年老患者随机试验。

他们评论道：“今天，患者在入院后3-4个小时内到达导管室，因为这一延迟，无法在实施PCI的情况下用氯吡格雷进行充分的抑制，且会给所有患者带来在负荷剂量后数天的出血风险（有时是不必要的），因此例行进行预治疗更有问题。”他们还说，支持快速采取操作的新型P2Y12拮抗剂的推出减轻了对预治疗的需求。

Bellemain-Appaix A, Kerneis M, O’Connor SA, et al. Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Montalescot医生反映，他接受很多家制药公司和器械制造商的咨询费和捐赠支持。

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