预防性 TEVAR 在单纯性 B 型主动脉夹层方面展露前景

对于潜在可能有致命性主动脉撕裂的年轻患者来说，预防性胸主动脉腔内修复 (TEVAR) 可能是比药物治疗更好的选择。

资深研究作者 Gao-Jun Teng, MD （中大医院，中国南京）在电子邮件中告诉 TCTMD：“无并发症的 B 型急性主动脉夹层并且预期寿命较长的特定患者应考虑 TEVER 治疗。”

他的研究由同事 Yong-Lin Qin, MD 领导，尝试了解对该组患者人群进行血管内治疗的效果，因为目前对于有并发症的 B 型主动脉夹层动脉瘤的最佳治疗还远远不清楚。

本次结果发表于 2016 年 6 月 21 日的《美国心脏病学会杂志》上。

TEVAR 的长期结果更好

这项研究在三家三甲医院进行，共包含在症状出现 14 天内接受 TEVAR 和适当药物治疗的 184 名患者和 154 名单纯接受药物治疗的患者。这两个群体的患者大约有 45% 为高血压而且是吸烟者。

在第 30 天，药物治疗组的患者主动脉相关事件较 TEVAR 组少，但差异不显著。但是，从长期来看，TEVAR 大幅改善了不良事件率和死亡率。

短期和长期结局：

在 30 天或之后发生的 50 例死亡病例中，27 例与主动脉有关。其中大部分是由于降主动脉假腔破裂，仅三例是由于逆行性 A 型主动脉夹层破裂。

在 5 年时，TEVAR 组累积无主动脉相关不良事件率为 71.8%，药物治疗组为 62.2%，而且后者主动脉相关的不良事件更多。累积存活率分别为 TEVAR 组 89.2%，药物治疗组 85.7% (P = 0.01)。Qin 及其同事指出，TEVAR 组的存活率优于以往对有和无并发症的 B 型主动脉夹层患者的研究，之前报告的是 TEVAR 组 1 年和 5 年的存活率分别为 83% 和 79%。

急什么？

在研究相关的评论中，Christoph A. Nienaber, MD, PhD（帝国理工学院，英国伦敦）指出这一小样本量的图表综述研究在某些方面是有争议的。根据欧洲登记表中主动脉腔内修复的并发症数据，他质疑在单纯性 B 型夹层患者急性期进行 TEVAR 是否明智。

他写道：“等到亚急性期再进行 TEVAR 有可能避免逆行性破裂，同时在 100 天血管可塑性下降之前给予 TEVAR 诱导的重塑以充分的时间。为什么在能够充分进行择期 TEVAR 的时候要急着进行手术呢？”

Teng 对 TCTMD 表示，他的小组不同意 Nienaber 的观点，并认为无并发症无结缔组织病的患者适合及早手术。Teng 表示有结缔组织病（即马凡综合征或埃-当洛综合征）的患者在另一方面已经在文献中证明是 TEVAR 中逆行性手术相关夹层破裂的最高风险者。结缔组织疾病患者被排除在目前的研究之外，他指出。

重要的是，Nienaber 还表示，该研究的作者忘了说明“在多年随访当中的医疗管理、TEVAR 治疗或开放手术等之间是否有交叉出现。”他指出，这些可能很重要，因随访期间根据晚期进展迹象进行的 TEVAR 治疗可能延长某些患者的生存期。

“我们一致认为，在随访期间有晚期进展的证据后再使用 TEVAR 治疗可能帮助一些主动脉并发症患者延长生存，”Teng 承认。他补充说，虽然这是在随访过程中一个“缺点”，但随访期间对有并发症的患者再次介入“与我们研究的目的不密切相关。”

总体而言，Nienaber 说，虽然数据证实了这一患者群体的 TEVAR 具有长远利益，但无助于更好地界定“单纯”主动脉夹层或分层治疗方案。

他认为，目前所需要的是“一套更精细的”前瞻性确定高风险患者预防性 TEVAR “的特点和标准”。

• Qin Y-L, Wang F, Li TX, et al.Endovascular repair compared with medical management of patients with uncomplicated type B acute aortic dissection.J Am Coll Cardiol.2016;67:2835-2842.
• Nienaber CA.The art of stratifying patients with type B aortic dissection.J Am Coll Cardiol.2016;67:2843-2845.

披露：

• 这项研究由中国国家重点基础研究发展计划和江苏省医学科学特别项目资助。
• Qin、Teng 和 Nienaber 自述与该研究无相关利益冲突。

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