与预期相反，研究发现冠状动脉微血管功能障碍无性别差异
发表于《美国心脏病学会杂志：心血管介入》 2015 年 9 月号的一项研究表明，有心绞痛但无阻塞性
CAD 的男女性微循环阻力 (IMR) 指数相似，表明其微血管功能接近，但女性的冠状动脉血流储备 (CFR) 较低。
重点摘要 Dr. Robert Schwartz 表示，这项研究“为认识并最终治疗有心绞痛而无阻塞性 CAD 的患者进一步奠定了基础。” |
斯坦福大学医学中心（加利福尼亚州斯坦福大学）的 Jennifer A. Tremmel, MD, MS 带领研究人员前瞻性入组了 157 例疑似有心绞痛缺血症状而入院接受导管治疗的患者（平均年龄 53.7 岁；74.5% 为女性）。患者首先接受造影检查以排除左右冠状动脉阻塞性 CAD（定义为 >50% 的管径狭窄）。无阻塞性 CAD 的患者接受 CFR、IMR、FFR、QCA 和 IVUS 进一步评估 LAD。
患者几乎没有动脉粥样硬化，QCA 显示平均 23.2% 管径狭窄。女性比男性更容易有高血压和早发性 CAD 家族史。女性 QCA 和 IVUS 血管直径始终小于男性，但由于女性心外膜疾病较少，男女性的管腔大小类似。
男女性 IMR（定义为充血时平均远端冠脉压乘以充血平均通过时间）接近（20.7 和 19.1；P = .45）相似。相比之下，女性的 CFR（定义为静息平均通过时间除以充血平均通过时间）则显著低于男性（3.8 和 4.8；P = .004），主要是由于女性的静息平均通过时间较短所致（1.05 和 1.31秒；P = .005）。男女性的充血时平均通过时间均为 0.29 秒 (P = .79)。
10 名女性 (8.5%) 的 CFR ≤ 2.0 (P = .048)，但无男性存在此现象，同时分别有 28.2% 的女性和 15% 的男性的 IMR ≥ 25 (P = .10)。无论患者为何性别，静息时间较短均与充血时间较短相关，而静息时间较长也均与充血时间较长相关。
多变量分析显示，女性性别是 CFR 较低 (P = .011) 和静息平均通过时间较短 (P = .004) 的显著独立预测因素。
WISE 比较
Dr. Tremmel 和同事在文中写道：“这些发现强烈提示，静息血流状态对 CFR 具有重大影响，而之前对两性 CFR 差异的报告可能反映了女性静息血流较高，而不是微血管病变更严重。在我们的研究中，IMR 是独立于静息血流的微血管状况的直接指标，两性间该指标并无差异，这表明有冠状动脉微血管功能障碍并无性别差异。”
作者解释称，WISE 研究表明，没有阻塞性 CAD 的心绞痛女性通常 CFR 值较低，这可能是由于微血管功能障碍较严重所致。他们表示：“但是，WISE 研究只评估了女性，所以我们不清楚男性情况是否相似还是说两性之间存在差异。”
作者继续表示，目前还不清楚为什么本研究中女性的静息冠状动脉血流较高，因为研究人员没有找到其与年龄或激素状态有任何关联。他们认为，女性患者的这一情况可能“继发于较低的静息血管张力，这一点已被证明在男女性之间存在差异。”他们补充说，由于两性的充血平均通过时间和 IMR 相似，所以“从静息到充血状态冠脉血流的增加较差不太可能是女性 CFR 较低的原因。”
“X 综合征”的误解
格伊辛格怀俄明谷医疗中心（宾夕法尼亚州威尔克斯巴里）的 Kishore J. Harjai, MD 表示，没有阻塞性 CAD 的心绞痛这一“难题”通常被称为“X 综合征”。他在邮件中告诉 TCTMD，该现象在女性中更为普遍，而人们一般“觉得它跟女性的微血管功能障碍更严重有关”，但本次研究则反驳了人们这一普遍观点。
他表示：“患有 X 综合征的男女性对冠状动脉血管扩张剂的反应都良好，例如钙阻滞剂和硝酸盐类药物。这项研究并没有改变我们对 X 综合征患者的治疗方式，但它质疑了女性微血管功能障碍更严重的这一观点。”
Dr. Harjai 表示，由于研究设计上的缺陷和“某些相关结果”，他不准备完全接受本次研究的结论。由于血管造影前应激测试结果异常的女性少于男性，因此需要获得更多的这些异常结果。他认为：“女性微血管功能障碍的负担完全有可能被低估，因为 1/3 的女性受试者病历中并没有记录缺血。”
此外，他表示：“我本来希望看到研究按照应激测试异常的相关动脉分布来评估冠状动脉生理情况。女性微血管功能障碍确实有可能更为普遍，只不过是在非 LAD 血管中。”
展望未来，Dr. Harjai 表示：“如果未来的研究进一步消除了两性间微血管功能障碍患病率的差异，那么我们对于 X 综合征在女性中更为普遍这一现象可能不得不考虑其他的解释。也许女性对疼痛的感觉或描述与男性不同。也许女性因为乳房阴影而更经常或者说过多地接受了应激测试；如果是这样，非心源性疼痛可能被标为‘缺血’。左心室肥厚和左室舒张功能障碍也不能排除在此类分析之外。”
结论“大一统”
在随后的评论中，耶鲁大学医学院（康涅狄格州纽黑文）的 Alexandra J. Lansky, MD 和 Cody Pietras 表示，研究揭示了“过去认为血管功能障碍起主要作用的女性缺血性心脏疾病的新的重要病生理特征。”
他们写道，对于没有阻塞性 CAD 但有心绞痛症状的患者，过去“强调微血管功能障碍是造成其性别差异的主要原因可能是错误的。根据这些新的数据，两性缺血性心脏疾病的根本病理生理学似乎不太可能存在差异；相反，两性间已知的危险因素的发生率和组合差异才是男女性疾病表现不同的原因。”
明尼阿波利斯心脏研究所基金会（明尼苏达州明尼阿波利斯）的 Robert Schwartz, MD 在接受 TCTMD 电话采访时表示，本次研究实现了“大一统”，但并没有重要的临床意义。他表示，这项研究“为认识并最终治疗有心绞痛而无阻塞性 CAD 的患者进一步奠定了基础。这一点至关重要的，因为现在临床上常见的情况是医生两手一甩然后说：‘我们对这个无能为力。’”
来源：
1.Kobayashi Y,
Fearon WF, Honda Y, et al.Effect of sex differences on invasive measures of
coronary microvascular dysfunction in patients with angina in the absence of
obstructive coronary artery disease.J Am
Coll Cardiol Intv. 2015;8:1433-1441.
2.Lansky AJ, Pietras C. Coronary microvascular
dysfunction: does sex matter [editorial]?J
Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1442-1444.
披露：
- 本研究获得 NIH 支持。
- Dr. Tremmel 自述获得 Boston Scientific、Medtronic、ReCor、St. Jude Medical 和 Terumo 提供的报酬。
- Dr.Harjai、Dr. Lansky 和 Dr. Schwartz 以及 Mr. Pietras 自述与本研究无相关利益冲突。
相关报道：
Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
Read Full Bio
Comments