在 TAVR 患者中观察到瓣膜血流动力学的亚临床变化

一项评估了随时间推移的瓣膜血流动力学的新研究表明接受 TAVR 的患者中跨瓣压差有小幅但显著的上升，每年总体平均增幅为 0.30 毫米汞柱。

作为一项多中心登记研究一部分的一项分析中包含了 1,521 例患者，该分析中记录有 4.5% 的患者发生亚临床瓣膜血流动力学恶化（定义为 TAVR 后出院到末次随访之间平均压差至少增加 10 毫米汞柱）。头一年的发生率为 2.8%。

高级研究人员、拉瓦尔大学（加拿大魁北克市） Josep Rodés-Cabau, MD 告诉 TCTMD，尽管迄今为止的 TAVR 数据令人宽慰，但是近期有报告显示跨瓣压差随时间推移有所增加，并且四维 CT 数据凸显小叶功能发生“亚临床血流动力学的”减少。Rodés-Cabau 称，该分析的目的并非探讨瓣膜的临床相关结构性变化，而是要研究“超声心动图和亚临床”水平发生的变化。“该分析计划要采用系列超声来观察连续患者，并探究瓣膜随时间推移的功能状况。”

Rodés-Cabau 告诉 TCTMD，随访期间跨瓣压差增长的整体平均年度增长率“相当小。”登记研究中有 68 例发生瓣膜血流动力学变化的患者出现相应增加。在符合瓣膜血流动力学恶化的定义的患者中，在随访时有 47 例患者的平均压差 ≥ 20 毫米汞柱，有 8 例患者的压差 ≥ 40 毫米汞柱。

关于研究结果的临床意义，Rodés-Cabau 表示，目前尚不清楚跨瓣平均压差的增加随时间推移会对瓣膜结构产生何种影响。目前，没有研究显示从长远来看跨瓣压差变化会对瓣膜结构产生影响。他说：“如果你的压差从 8 升至 25 毫米汞柱]，这意味着瓣膜正在发生一些变化，然后 5 年后瓣膜会彻底损坏，到那时就会证明我们曾经表示需要预防这个问题的正确性。”

眼下，缺乏数据显示瓣膜血流动力学的亚临床变化与结构问题之间存在关联。

在与 TCTMD 谈及研究结果时，MedStar 心脏和血管研究所（华盛顿特区）的 Ron Waksman, MD 称，在分析中观察到瓣膜血流动力学恶化率相对较低这一点令人宽慰，但他也注意到，结果确实表明 TAVR 患者应该持续受到监测。他说道，由于该技术是用于预期寿命更长的低风险和年轻患者的，因此医生需要检查瓣膜血流动力学是否发生任何亚临床变化。Waksman 称，到目前为止，里程碑式的 TAVR 试验中高危和极高危患者活得不够久，但是中度风险和低危患者仍应接受至少 5 年的监测，风险最低的患者最好余生都接受监测。

本研究结果发表于 2016 年 2 月 16 日的《美国心脏病学会杂志》上。

抗凝问题再次出现

该分析包括了 10 所临床中心里在出院时以及 TAVR 后至少 6 到 12 个月时（平均 20 个月时）接受了超声心动图的患者，其中接受 Sapien 和 Sapien XT (Edwards Lifesciences) 以及 CoreValve (Medtronic) 装置的患者比例基本持平。

出院时医嘱未开处口服抗凝药的患者、接受了瓣中瓣手术的患者、接受了 23 毫米生物瓣膜的患者以及身体质量指数更大的患者在头一年发生瓣膜血流动力学恶化的可能性均明显更大。

在 2015 年 11 月，首个确定 TAVR 患者小叶运动减少的研究还表明，在首次 CT 扫描时，接受华法林治疗的患者（国际标准化比值 > 2.0）中未观察到该问题。对 PORTICO-IDE 和 2 项单中心登记研究中的数据所做的一项汇总分析同样显示在 TAVR 后接受采用华法林的抗凝治疗的患者中小叶运动减少的发生率更低。

Rodés-Cabau 解释道，TAVR 中的抗凝问题是一个“热门话题”，有必要进行大规模前瞻性研究，以便确定 TAVR 后的特定抗血栓治疗方案是否可以降低瓣膜血流动力学恶化的风险。在本项分析中，服用口服抗凝药的患者是因为被诊断为房颤才接受此种治疗的，而不是为了降低与瓣膜相关的血栓风险。目前，研究人员和临床医生只能推测抗凝可能会对降低潜在风险起到作用。

Rodés-Cabau 说：“我认为这个问题值得评估。我们正在采用 [TAVR] 治疗的患者属于出血并发症风险高的类型。我不确定对每个人实施抗凝治疗为患者带来的益处会超过潜在风险。”他说道，由于 TAVR 应用于更年轻、更低危患者，包括出血风险更低的患者，这类患者有可能会从短期抗凝治疗中受益。Rodés-Caba 大胆猜测表示，他“怀疑”抗凝可能会对瓣膜血流动力学起到作用，但这需要经过检测来验证。

对于 Waksman 而言，这两项研究，一项为 Makkar 等人确定小叶运动减少的分析，另一项为本分析，均提供证据证明华法林可能会对某些接受 TAVR 的患者有益。如果成像发现小叶功能减少，他建议医生可为患者开处华法林，以便“溶解血栓，完全恢复小叶功能。”

尚待解决的问题需马上得到答案

Baylor Scott & White Health（德克萨斯州坦普尔市）的 Michael Mack, MD、杜克大学（北卡罗来纳州达勒姆市）的 Pamela Douglas, MD 和梅约诊所（明尼苏达州罗契斯特市）的 David Holmes, MD 呼吁“亟需解决”他们在随后的评论中提出的十几个关键问题。尽管本领域积累了从随机试验和商业经验（包括5 年数据未能发现任何早期结构性瓣膜恶化或瓣膜血栓的迹象）中获得的丰富证据，但过去 2 年中也暴露出对亚临床瓣膜血栓和血流动力学恶化的担忧。

评论者写道：“观察越深入，发现越多，这个道理已经很清楚。”

需要解决的一个关键问题是 4D-CT 检测到的小叶异常和 TEE 检测到的血流动力学变化与临床结局之间的关系。评论者呼吁所有接受 TAVR 的患者均接受胸超声心动图 (TTE)，以监测其平均跨瓣压差的逐渐增加。

他们指出，目前有一些试验正在研究抗凝和抗血小板治疗在 TAVR 后的作用，这些研究包括 GALILEO 和 CLOE。与此同时，Mack、Douglas 和 Holmes 写道：“如果检测到平均跨瓣压差有间隔增加，那么应当在对该个体患者的风险和收益进行临床评估的基础上考虑实施抗凝。”他们说道，医生还应当警惕瓣膜血流动力学恶化并发生临床事件的患者，他们补充表示，这些患者应当接受 4D-CT 扫描或 TEE 以及更为常规的 TTE 检测。

评论者指出：“毋庸置疑，TAVR 造福了数千例严重主动脉瓣狭窄患者。然而，任何新的疗法，不论其有许多预料之外的不良事件和局限，终将逐渐成为惯例，得到普及。”

---

来源:
1.Del Trigo M, Muñoz-Garcia AJ, Wijeysundera HC, et al.Incidence, timing, and predictors of valve hemodynamic deterioration after transcatheter aortic valve replacement: multicenter registry.J Am Coll Cardiol.2016;67:644-655.
2.Mack MJ, Douglas PS, Holmes DR.Shedding more light on valve thrombosis after transcatheter aortic valve replacement [editorial].J Am Coll Cardiol.2016;67:656-658.

披露：

• Rodés-Cabau 自述获得 Edwards Lifesciences、Medtronic 和 St. Jude Medical 提供的研究经费。
• Waksman 自述担任 Abbott Vascular 和 Biotronik 的顾问。
• Mack 自述担任 Edwards Lifesciences 的 PARTNER 试验的执行委员会无薪成员。
• Douglas 和 Holmes 自述与本研究无相关利益冲突。 

相关报道：

• Reduced Leaflet Motion in Bioprosthetic Aortic Valves Not Uncommon But Remedied by Anticoagulation
• New Findings on Bioprosthetic Valve Thrombosis Have Implications for Surveillance, Research