在美国的医院中，心脏康复转诊率很低并且不一致

日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）刊登的一项研究，在美国存活至出院的接受PCI的患者中，五分之二的人未被转诊以接受心脏康复。

 

马萨诸塞州全科医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士和理硕士Krishna G. Aragam和同事们写道：“我们的研究发现，医院之间的转诊率差别很大，这表明，与康复计划的保险报销情况等大多数患者层面的因素相比，医院层面的一些不明因素可能对转诊率的影响更大。”

 

研究人员分析了美国国家心血管数据登记处（NCDR）CathPCI登记处的1432399名连续患者的数据，这些患者于2009年7月至2012年3月之间，在美国的1310家医院接受了PCI并存活至出院。

 

总体上，59.2%的患者在出院后被转诊以接受心脏康复（研究期间内的变化范围，57.9% - 61.2%）。

 

被转诊接受康复的患者更为年轻；更多的是男性或白人；并且更可能是吸烟者，有私营保险，且有较高的BMI。他们也更不可能患有各种合并症，例如高血压、血脂异常、脑血管病、PAD、慢性肺部疾病和糖尿病。值得注的是，非转诊患者在就诊时有急性心梗或或在PCI后24个小时经历心源性休克或心脏骤停的可能性更低。

 

在患者层面因素的多变量调整后，更紧急的PCI表现和围手术期心梗独立地预测到了康复转诊可能性（表1）。

 

表1. PCI后心脏康复的患者层面预测因素

 

较大的年龄；多种合并症的存在；和之前的PCI、CABG或瓣膜手术，均减少了转诊的可能性。

 

有更多床位或更高的PCI手术量的医院更可能转诊患者以接受心脏康复。中西部位置（OR 7.36；95% CI 5.08-10.67）和私人或社区医院分类（OR 2.33；95% CI 1.34-4.05）与更高的康复率的关系较强。

 

对有医疗保险的196214名急性心肌梗死患者开展的亚组分析证实了这些结果。这些患者的康复转诊率为66%。

 

逻辑回归分析显示，患者的保险类型对医院之间的康复转诊率差别的影响很小。即使进一步调整医院层面的特点后，这种模式依然存在，所有医院中超过1/4的医院的转诊率小于20%。

 

关注医院

 

“尽管人们一般认为保险的缺乏是康复转诊的主要障碍，但我们的数据表明，其他不明因素是转诊率低的主要决定因素。”Aragam博士和同事们写道。

 

作者们说：“以前的研究清楚地表明，心脏康复能够降低发病率和死亡率，改善功能状态和生活质量；这些可能是由于运动训练、心理辅导和一直强调预防策略的结果。”他们还说，然而，住院病人转诊是患者将要参加康复计划的最强预测因素之一。

 

与以往研究相反，目前的分析显示，“老年患者、女性、合并症最多和有既往心肌梗死或血管重建的患者不太可能被转诊接受心脏康复，尽管数据表明，这些人群可能会从康复计划中获得最大受益。”然而，他们承认，病人因素对转诊率的总体影响是最小的。

 

作者建们指出，此外，医院层面的特征（与康复转诊存在很强的联系）也可能仅仅是“机构的其他未考察特征的混杂因素。这些未考察特征包括自动出院组，在以往的研究中，这种特征与心脏康复转诊率增加有联系。遗憾的是，在当前的分析中无法获得这些数据。”

 

此外，研究人员指出，保险类型，或患者是否有保险，“也可能是社会经济地位的反映。”

 

“行动呼吁”

 

他们说，2014年，医疗保险和医疗补助服务中心首次将心脏康复转诊作为公开报道的表现指标，这可能给全国范围内的转诊率增加“提供了动力”；“就像其他表现问责措施一样，将来有可能会激励表现的改善，惩罚较差的合规性，这可能会有利于及时发现哪些医疗中心转诊率低和协调努力（例如采取自动出院核查表）不足，提高表现不佳的医院的转诊率。”

 

在为这项研究配发的一篇评论中，梅奥诊所（美国明尼苏达罗切斯特）的医学博士、理硕士Randal J. Thomas为寻求提高转诊率的医院提出了3点建议。例如，机构可以：

 

•为心脏康复服务优先分配资源

•采取系统性的心脏康复转诊

•收集、分析和响应地方表现数据

 

Thomas医生说，这项研究是一个“行动号召”。

 

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来源：

1. Aragam KG, Dai D, Neely ML, et al. Gaps in referral to cardiac rehabilitation of patients undergoing percutaneous coronary intervention in the United States. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2079-2088.

2. Thomas RJ. The gap in cardiac rehabilitation referral: a system-based problem with system-based solutions [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2089-2090.

 

披露：

• Aragam医生和Thomas医生反映，无相关利益冲突。

 

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