在人工动脉瓣中二尖瓣运动降低并不少见，但可通过抗凝予以治疗

根据先于在《新英格兰医学杂志》刊登而于2014年10月5日在线发布的一篇论文，在接受人工主动脉瓣的患者中，一定程度的瓣叶运动不规则“并不少见”。尽管当患者开始服用抗凝药后，好像症状会减退，但其临床影响尚不清楚。

西达-西奈心脏研究所（美国加州洛杉矶）的医学博士Raj R. Makkar带领研究人员考查了这种现象。在参加PORTICO US研究装置豁免（IDE）试验的2名患者（一名患者在TAVR后出现中风，一名无症状）中观察到了这种现象。

Makkar医生及其同事分析的四维CT扫描结果来自参加了将Portico瓣膜（St. Jude Medical）与市售的经导管瓣膜相比较的该试验的55名患者，以及参加了2个单中心登记处（SAVORY和RESOLVE，包括植入了外科主动脉瓣的患者）之一的132名患者。

CT扫描结果的获取时间在试验患者是TAVR后30天，在登记处患者中是平均87天。经胸超声心动图在基线和CT时执行；经食管超声在试验的一个亚组和SAVORY患者中进行。

不正常二尖瓣运动的定义是：

• 轻度降低：降低< 50%
• 中度降低：降低<50 -70%
• 严重降低：降低> 70%
• 不动：至少1个瓣叶缺乏运动

所有病例均得到解决

在试验中的40%的患者（55人中的22人中）——影响接受Portico或Sapien XT瓣膜 (Edwards LifeSciences）的患者中43%的人——和集中登记队列中13%（132人中的17人）的人中观察到了瓣叶运动降低。在参与试验的患者中，68%的病例涉及1个瓣叶，27%涉及2个瓣叶，5%涉及3个受影响的瓣叶（1例无运动，2例运动严重下降）。登记病例中2名患者有外科主动脉瓣。

有趣的是，瓣叶运动降低和无降低的试验患者的出院时、30天、6个月平均主动脉瓣梯度相似。为了进一步阐明这个概念，研究人员进行了一项桌面实验，他们强制封闭了一个或更多的瓣叶。结果：跨瓣梯度只有轻微的增加。

在TAVR术后指数CT时被给予治疗剂量的华法林抗凝治疗的患者与没有或仅被给予亚治疗剂量的抗凝的患者相比，其瓣叶运动降低的患病率较低（P=0.007）。在试验和登记处参与者中，采用抗凝治疗与双联抗血小板治疗相比，瓣叶运动降低的可能性也更低（分别P =0 .01和P =0 .04）。这篇论文指出，抗凝治疗由医生判断，并且基于“出血风险和研究发现的不确定的临床影响。”

抗凝导致瓣叶运动恢复正常，而没有接受该疗法的患者继续表现出运动异常。

当比较包括死亡、心肌梗死、卒中或TIA患者的临床结果时，有无瓣叶运动降低的试验患者之间不再有差异。然而，在SAVORY和RESOLVE集合队列中，有瓣叶运动降低的患者相比于瓣叶运动正常的患者的卒中或TIA发生率更大（18%对比1%；P =0.007），尽管事件的总数很小（试验患者中有2例卒中，登记患者中有1例卒中和3例TIA）。此外，所有卒中事件在TAVR后1天内和4D CT前发生。

原因在于血栓形成？

在首次观察到2例瓣叶运动降低后，St. Jude Medical在2014年宣布，它将在全球暂时“暂停”植入Portico瓣膜。然而，2015年6月，FDA批准IDE试验恢复。该机构指出，没有发现与瓣叶运动观察相关的不良临床事件发生率过高的证据。

Makkar医生和同事指出，“瓣叶运动减少……可能与亚临床瓣叶血栓形成有关。”

然而，他们承认，该理论的主要基础是成像特征和问题通过抗凝而解决的事实。然而，如果在更大规模的研究中被证实，它可能会表明“血栓形成是导致瓣叶运动降低的主要事件，而不是瓣叶运降低动导致基础血栓形成。”

他们还说，尽管TAVR引发有症状的血栓形成是很罕见的，“但事实上，却在3个小队列中频繁地发现瓣叶运动降低，这表明该现象并不少见。”他们还推测，在1天内发生的卒中与TAVR手术的某些方面而不是瓣叶血栓形成有关。

在为这项研究配发的评论文章中，在梅奥诊所（美国明尼苏达州罗切斯特）的医学博士和Baylor Scott and White Health（美国德克萨斯州Plano）的医学博士PlanoMichael Mack写道，虽然该研究“的规模很小，不能得出明确的结论，”但它提出了需要进一步探究的问题：

• 瓣叶运动降低的真正发生率是多少？
• 仅在采用TAVR的情况下才发生吗？
• 从卒中和TIA角度看，其临床影响是什么？
• 在这些患者中，有与抗凝治疗有关的不利结果吗？

“这正是从研究发现过渡到行动的非常复杂之处。”北岸大学健康系统（美国伊利诺斯埃文斯通）的医学博士Ted Feldman在一次电话采访中告诉TCTMD。

“我们还没有证明，[瓣叶运动降低]与任何早期临床问题有关。我们还没有证明，它与瓣膜耐久性有关，且最重要的是，即使我们有一个非常明确的看法，即抗血栓治疗可消除这个问题，但是我们不知道它是否会复发。”他说。“重要的是，如果血栓栓塞性卒中真的与瓣叶问题有关，如果我们让每个人接受3个或6个月的抗凝血剂，那么我们是否在试图防止血栓栓塞卒中的同时，引发更多的出血性卒中？”

未来方向

Feldman医生指出，除了血栓形成理论之外，还应当探索手术性风险因素的影响。例如，TAVR过程中的后扩张可能对瓣叶改变很大，从而引发运动风险问题。他还说，然而，因为这种发现是在不使用后扩张的外科手术瓣膜中观察到的，因此还有一种可能性，运动降低与生物瓣膜组织的内在变化相关。患者相关因素也可能发挥作用。

Feldman医生说，另一个未知的因素是，目前是否也需要在二尖瓣中调查瓣叶组织。

在另一篇评论文章中，装置和放射卫生中心（美国马里兰州银泉市）的医学博士John C. Laschinger带领的FDA代表们说，“现有的临床证据支持这样的结论：这些瓣膜仍然是安全有效的，且目前关于瓣叶运动降低的研究发现没有改变这些瓣膜的被用于其批准的适应症时的整体益处-风险平衡。” 

该机构还要求怀疑或有关于人工主动脉瓣的疑问的临床医生通过MedWatch报告问题，并遵循其机构建立的报告流程。

注：

研究报告的作者之一、医学博士Martin Leon是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。 

 

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来源：
1.Makkar RR, Fontana, G, Jilaihawi H, et al.Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves.N Engl J Med.2015;Epub ahead of print.
2.Holmes DR, Mack MJ.不确定和可能的亚临床瓣膜血栓形成[社论]。N Engl J Med.2015;Epub ahead of print.
3.Laschinger JC, Wu C, Ibrahim NG, Shuren JE.Reduced leaflet motion in bioprosthetic aortic valves — the FDA perspective [editorial].N Engl J Med.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• 这项研究是由St. Jude Medical和希达-西奈心脏研究所资助。
• Makkar医生反映，他接受Saint Jude Medical的捐赠支持、个人费用和其他支持；Edwards Lifesciences的捐赠支持和个人费用；Medtronic的捐赠支持；和Entourage的其他支持。
• Mack医生反映，他接受Edwards Lifesciences的支持。
• Holmes医生和Laschinger医生反映，无相关利益冲突。
• Feldman医生反映，他接收Abbott Vascular、Boston Scientific和Edwards Lifesciences的咨询费和捐赠。

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