在心梗后进行抗血栓治疗的同时使用 NSAID 会增加出血、心血管事件

2015 年 2 月 24 日发表在《美国医学协会杂志》上的一项研究表明，在心梗发作后接受抗血栓治疗的患者中，同时使用非类固醇消炎药 (NSAID) 与出血和血栓事件风险升高相关，即使治疗天数只有短短几天。

研究作者指出：“尽管需要开展更多研究来证实这些研究结果；但是，医生应当适当谨慎对最近发作过心梗的患者开具 NSAID 处方。”

哥本哈根大学根措夫特医院（丹麦赫勒乌普）的 Anne-Marie Schjerning Olsen, MD, PhD 领导研究人员借助丹麦全国登记数据对 2002 年到 2011 年间因首次发作心梗而接受治疗并且在出院后存活达 30 天的 61,971 例年满 30 岁（中位年龄为 67.7 岁；63.2％ 为男性）的患者进行了研究。每 3 例患者中约有 1 例在 30 天内至少凭处方领过一次 NSAID；无需处方即可购买到的唯一一种 NSAID 药物为低剂量布洛芬。

在中位数为 3.5 年的随访期间，29.2% 的患者死亡，8.5％ 的患者报告发生出血事件，包括 799 例致命出血事件和 2,157 例胃肠道出血事件。大约有三分之一 (30％) 的患者发生合并心血管终点事件（心血管死亡、非致死性复发心梗以及缺血性卒中、TIA 或全身动脉栓塞）。

治疗同时并用 NSAID 的患者每 100 人每年出血事件粗率要高于其他未并用 NSAID 的患者（4.2 和 2.2）。在合并心血管终点方面也存在相同情况（11.2 和 8.3）。在校正后的分析中，使用 NSAID 还与整体出血风险加倍以及心血管终点风险上升相关。各个抗血栓治疗方案（表 1）与 NSAID 组的事件风险均上升，包括选择性 COX-2 抑制剂（罗非昔布和塞来昔布）或非选择性 COX 抑制剂（布洛芬和双氯芬酸）。

表 1。按照抗血栓治疗方法分层，使用任意 NSAID 与不使用 NSAID 的事件风险比较

此外，与不使用 NSAID 相比，无论是短期（0-3 天；校正后 HR 3.37；95% CI 2.57-4.41）还是长期（31-90 天；校正后 HR 1.67；95% CI 1.32-2.11）使用任意 NSAID 治疗均与大出血风险相关。各抗血栓组均延续了上述模式。使用 NSAID 治疗后比未使用 NSAID 更易发消化道出血 (HR 2.65; 95％ CI 2.28-3.09)。

将在研究入组前接受 NSAID 治疗的患者以及类风湿性关节炎患者排除在外的敏感性分析显示出血风险与主分析中相当。

不存在安全治疗时间窗

Dr. Schjerning Olsen 和同事表示，研究结果表明“在治疗中同时使用 NSAID 的情况下不存在安全治疗时间窗，因为与不使用 NSAID 相比，即便只是短期（0-3 天）治疗使用 NSAID 也与出血风险上升相关。”他们还表示，研究结果证实了以往研究所揭示的 NSAID 与心血管风险降低不相关这一发现。

研究作者指出：“这与公共卫生有很大关联，因为 NSAID 是全球最常用的药物种类之一，而且任何抗血栓治疗都必然会提升出血风险。”作者补充称，在世界上许多地区购买布洛芬无需处方且无药量限制，这一事实“尤其令人担忧”。

他们指出，尽管即便是高风险患者也很难避免使用 NSAID，但是“这些结果凸显了在开始进行任何使用 NSAID 的治疗前考虑收益和风险相平衡的重要性。”

据作者称，今后的研究应着眼于与新型口服抗凝剂同时使用 NSAID 的消化道影响。

与患者就使用 NSAID 进行沟通

University of Tennessee-Chattanooga（田纳西州查塔努加）的 Charles L. Campbell, MD 和 University of Kentucky（肯塔基州列克星敦）的 David J. Moliterno, MD 在研究随后的评论中对短期 NSAID 疗法的副作用表示惊讶。他们表示：“此研究结果很重要，因为它证实了急性冠状动脉综合征患者的出血事件与随后的心血管不良事件密切相关。”

他们引述了一项类似研究，该研究显示患有早期出血并发症的患者在 6 个月内的死亡率高出 1.5 倍，并且虽然这背后的机制尚不明确，但“它表明出血加剧了炎症状态，并且在某些病例中还使抗血栓疗法中断。”

尽管本观察研究存在局限性，但 Dr. Campbell 和 Dr. Moliterno 称，“现有的累积证据对我们而言是重要提示，它表明虽然 NSAID 对治疗有益，某些时候是满足生活质量的必须药物，但是有近期心梗史的患者使用这些药物有可能会与临床意义的出血事件和缺血性风险相关。”

此外，他们表示：“研究结果可能会对许多国家的医疗卫生产生更大影响，比如在美国...医生可能不知道他们的患者是否有使用 NSAID。”

据评论表示，正在进行的 PRECISION 试验将大约 24,000 例患有症状性类风湿性关节炎或骨关节炎且心血管疾病风险高或已确诊有心血管疾病的患者随机分组接受 3 种 NSAID 药物中的 1 种，该项研究预计将在明年得出结果。Dr.Campbell 和 Dr. Moliterno 总结表示，在此之前，“医疗从业人员会努力劝说心血管疾病患者不要使用任何 NSAID（低剂量阿司匹林除外），特别是近期有急性冠状动脉综合征的患者”。

1.Schjerning Olsen A-M, Gislason GH, McGettigan P, et al.Association of NSAID use with risk of bleeding and cardiovascular events in patients receiving antithrombotic therapy after myocardial infarction.JAMA.2015;313:805-814.

2.Campbell CL, Moliterno DJ.Potential hazards of adding nonsteroidal anti-inflammatory drugs to antithrombotic therapy after myocardial infarction: time for more than a gut check [editorial].JAMA.2015;313:801-802.

披露：

• 本研究获得 Danish Council for Independent Research 的资助。
• Dr.Schjerning Olsen、Dr. Campbell 和 Dr. Moliterno 自述与该研究无相关利益冲突。

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