《新英格兰医学杂志》刊登的一项大型观察性研究，与开放手术相比，腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤（AAA）可在围手术期和大约3年中产生更好的生存率。此后，这两种疗法的死亡率相似。

尽管在采取腔内动脉瘤修复术（EVAR）的情况下，存在早期死亡率优势，再次介入手术率随着时间的推移而下降，“但更高的晚期破裂风险仍然令人担忧，并且是需要开展进一步研究的原因。”贝斯以色列女执事医疗中心（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士Marc L. Schermerhorn和同事们说。

研究人员利用在2001至2008年之间接受择期AAA修复术的医疗保险受益人数据，分析了接受了EVAR或外科手术的39996对倾向评分配对的患者（平均年龄75.6岁；77.6%为男性）。

在采用EVAR的情况下观察到的围手术期死亡率比采用开放修复术的情况下观察到这个数字低三分之一，在所有年龄组内都有这种优势。腔内队列的医疗和手术并发症也更少，住院时间较短，更有可能出院回家（表1）。

表1。不同修复术的围手术期结果

4年时死亡率临界点

EVAR可在3个月内产生更好的生存率（HR 0.64；95% CI 0.58-0.71），在这之后该优势消失，在4年时达到一个临界点。4年后，采用腔内修复术情况下的死亡率较高（HR 1.05；95% CI 1.00-1.09），虽然作者们说，这种差别“在临床实践中没有意义。”

此外，腔内修复术的早期死亡率优势可产生持久影响：在4年时，与开放性修复队列中的患者相比，计算得出EVAR队列患者的生存时间平均长12.4天（P <0.001），在7年的随访中，这种优势依然很明显。

在8年时，Kaplan-Meier估计表明，EVAR与开放手术之间的死亡率相似，但EVAR后的破裂发生率为3倍。腔内修复后的动脉瘤相关再介入发生率较高，但开放性手术后开腹手术相关的并发症（主要是疝修补术）更为常见（表2）。

表2。不同修复术的估计长期结果

在研究期间，EVAR（P =0.001）和手术（P=0.01）的围手术期死亡率均下降。在腔内组里，过渡到开放修复的发生率、因为出血的再次手术和出院后30日内再次入院也有所下降（所有，P<0.001）。

在EVAR组内，在2007年接受治疗的患者的死亡率和总再次介入治疗比在2001年接受治疗的患者低，主要是由于线圈栓塞下降（两者，P <0.001）；在开腹修复组内，同期2年死亡率无变化。此外，与研究期间的上半年相比，下半年的EVAR和开放修复组之间的长期破裂或再次介入风险差异较小。

作者们承认，医疗保险数据库缺乏解剖和临床信息，而这可能会影响患者的选择和结果。

其项目负责人、明尼阿波利斯退伍军人卫生保健系统（美国明尼苏达州明尼阿波利斯）的医学博士Frank A. Lederle在接受电话采访时告诉TCTMD，该研究的结果与OVER随机试验的结果惊人的相似。

南佛罗里达浸信会医疗（美国佛罗里达州迈阿密）的医学博士Barry T. Katzen也这么认为，他说这项新研究的样本大小“非常大”，“增加了支持EVAR的大量工作。”

 Lederle医生称，“很多人都说，‘这是一个腔内修复时代。”但他还说，仍然需要权衡利弊。

采用EVAR时，破裂、再次介入术应该会暂停

“我们看到了来自多个来源的相同消息：在采用[EVAR ]的情况下，早期死亡率低，但几年后，该数据是相同的。”Lederle医生说，“那么，在几年中是有价值的，但在采用EVAR的情况下，还有更频繁的成像的[负担]和可能性小、但却真实的破裂可能性——这是最令人担忧的问题。只要面对这个问题，我认为选择开放式修复术仍然是合理的。”

至于与各种疗法相关的再次介入治疗，Lederle 医生说，大多数研究人员认为它们“大致相当”。但Katzen医生表示反对，认为剖腹术（在开放性修复术后更常见）是“一种重大的外科手术，”而与EVAR有关的再次介入治疗大多是小手术。

尽管称EVAR后的晚期破裂发生率令人担忧，但是Katzen医生提出了2点：外科组内出现的破裂现象应当会消除人们关于开放式修复会完全排除风险的误解。他说，关于腔内组内的过量破裂现象，不清楚多大比例发生在脱离随访的患者中。他指出，其他研究显示，这些灾难性事件经常在患者停止接受常规监测时发生。

Lederle医生说，EVAR组的死亡率晚期追赶上来的原因仍然是个谜。他说，另一方面，试验研究人员很长一段时间以来“怀疑生存曲线是否会交叉，以至于开放性修复将是更好的长期选择，但我们从来没有看到过这种情况。”

Lederle医生说，鉴于EVAR与开放修复之间的长期均衡，在2种方法之间的选择的主要决定因素将是解剖结构（并非所有人都适合EVAR）和患者的偏好。

Katzen医生说，EVAR的有创性降低，早期死亡率低是其主要优点，也是其得到广泛应用的原因。他还说，但是，其致命弱点仍然是二次介入治疗，这就有必要进行长期成像跟踪。他说，可降低再次介入治疗（主要是因为内漏）发生率的潜在技术成果“将对整个领域产生巨大影响。”他指出，EVAR相对于外科手术的优势是一个“移动的目标”。

Lederle医生对此表示同意，但还说：“我们依然没有任何理由认为腔内治疗更好。”

来源：
Schermerhorn ML, Buck DB, O’Malley AJ.Long-term outcomes of abdominal aortic aneurysm in the Medicare population.N Engl J Med.2015;373:328-338.

信息披露：

• 该研究由NIH提供支持。
• Schermerhorn医生反映，他接受Cook Medical、Medtronic和WL Gore的捐赠支持，以及Endologix的个人费用。
• Lederle医生反映，无相关利益冲突。
• Katzen医生反映，他是Boston Scientific, Medtronic Vascular和WL Gore顾问委员会成员。

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