指南的一次修改将非罪犯PCI升级，将血栓抽吸降级

正如介入心脏病科医生根据最近的试验结果所预期的那样，相关指南的一次专门修订针对接受PCI的STEMI患者提出了新的建议，升级了非罪犯动脉血管PCI与仅限罪犯动脉血管的PCI，而将血栓抽吸降级。

美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和心血管造影和介入协会（SCAI）之前的指南版本认为多支血管PCI可能对稳定的患者有害，并认为血栓抽吸是合理的方法。

在过去几年里报道的新的试验数据促成了这次专门修订。这些更新内容于2015年10月21日在《美国心脏病学会会刊》上在线公布，其起草者分别是PCI和STEMI写作委员会主席、贝勒医学院（美国德克萨斯州休斯敦）的医学博士Glenn N. Levine和布莱根妇女医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士Patrick T. O’Gara。

非罪犯主动脉血管的PCI

在2013 STEMI指南中，关于对血液动力学稳定的患者在直接PCI时介入其非梗死相关动脉，推荐级别是III级（表明有害）。

此举的依据是来自观察性研究、随机对照试验和元分析的累积数据。研究报告的作者们指出，这些来源提供的有关是否采用多支血管PCI的信息相互矛盾，但引发了对以下问题的担忧：“手术并发症、手术时间、对比剂肾病、容易形成血栓和容易发炎状态下的支架内血栓形成”和潜在的较差临床结果。

此后，多项试验（包括PRAMI、CvLPRIT和DANAMI3-PRIMULTI）表明，非罪犯动脉的血运重建（无论是在直接PCI时，还是稍后以分阶段的方式），与仅限罪犯血管的PCI相比，相对将MACE风险降低了44%到65%。 另一项试验，即PRAGUE-13，并未表明更完全的血运重建有益或有害。

根据这些发现，这次指南修订推出了IIb类推荐，并称对于具有血流动力学稳定性的STEMI和多支血管病的特定患者，可以考虑在直接PCI时或作为有计划的分阶段过程，施行非梗死相关动脉的PCI。

“写作委员会强调，不应将这一变化解释为支持对所有STEMI和多支血管病变患者例行施行多支血管PCI。”作者们写道，“相反，在考虑多支血管PCI的适应症和时间安排时，医生应综合考虑临床资料、病变严重程度或复杂性和造影剂肾病的风险，以确定最佳策略。”

他们还说，还没有足够的信息来做出关于非梗死相关动脉血运重建的最佳时机的推荐。这次修订也没有回答评估非罪犯动脉中病变的最好方式是什么。

血栓抽吸术

在2011 PCI指南中，做出的是II a类推荐，称手动抽吸对接受直接PCI的患者是一种合理的选择。做出这一决定的原因是TAPAS和EXPIRA试验及元分析的结果。

但是最近的3项随机对照试验（INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL）对血栓抽吸的作用提出了质疑，所有这些试验均未能表明这种做法有什么临床益处。事实上，TOTAL发现在采用血栓抽吸的情况下，卒中风险有小幅但明显的增加。此外，TOTAL和TASTE的亚组分析没有发现血栓切除术可改善什么高危患者亚组的结果。

有了这些结果后，现在有两项新的推荐涵盖了直接PCI期间的血栓抽吸。一条是III类推荐（表示没有益处），不赞成常规性地使用血栓切除。另一条是IIb类推荐，称直接PCI过程中的选择性和急救性血栓抽吸的实用性没有得到充分的证实。

作者们指出，这些建议只适用于血栓抽吸，而是不流变溶栓，尚未证明后者能给接受直接PCI的STEMI患者带来益处。

来源：
Levine GN, O’Gara PT, Bates ER, et al.2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation MI.J Am Coll Cardiol.2015;Epub ahead of print. 

信息披露：

• Levine医生和O’Gara医生反映，无相关利益冲突。

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