遵循指南的急性心梗疗法可延缓疾病对死亡率的影响

一项新研究结果显示，为急性心梗住院患者采取指南疗法可带来早期生存益处，该效果还可随时间而维持并增强，令预期寿命大幅增加。

Emily Bucholz, MD（波士顿儿童医院和波士顿医疗中心，马萨诸塞州）表示，心血管协作项目的长期数据分析表明，接受和不接受指南治疗（包括入院 48 小时内使用阿司匹林和 β-受体阻滞剂）的患者在“入院后早期情况就出现差异，而且之后随访 17 年间差异进一步扩大”。

本次分析于 2016 年 5 月 16 日发表于《美国心脏病学会杂志》在线版，共包含 147,429 例符合指南入院治疗标准（阿司匹林、β 受体阻滞剂和采用 PCI 或纤溶进行急性再灌注治疗）的医保患者。此外，对于符合条件的患者，研究人员还分析了从入院到球囊扩张时间 ≤90 分钟以及入院到溶栓时间 ≤30 分钟的患者长期死亡率。

研究人员解释称，虽然五项入院治疗和时间指南都是根据急性心梗患者的临床试验得出的，但是这些试验通常入组的受试者比一般的心梗人群更加年轻和更加健康。此外，很少有试验评估这些疗法的长期生存率。   

住院 48 小时内的阿司匹林治疗 30 天死亡率比无阿司匹林显著降低，而且存活益处保持长达 5 年。住院后 48 小时内接收 β-阻滞剂并在 24 小时内接受急性再灌注治疗的存活益处也与整个 17 年的随访期间死亡率显著减少相关。

研究人员表示，接受指南推荐的五大疗法的任何一种的患者预期寿命显著长于没有治疗的患者。在对患者和医院特征校正后，预期寿命的差异依然存在，不过益处则消失了。

校正后，阿司匹林、β-阻滞剂和急性再灌注治疗与挽救适当患者的寿命 0.65、0.45 和 0.90 年相关。在时间指南方面，入院到球囊扩张时间 ≤90 分钟的患者与超出该范围的患者相比生命延长了 0.98 年。对于入院到溶栓标准，在 30 分钟时间窗以内的患者比超出 30 分钟的患者生命延长 0.52 年。

Bucholz 和同事表示：“这项研究突出了急性心肌梗死入院依照指南早期快速实施治疗的重要性，也强调了提高美国急性心肌梗死患者治疗质量的重要性。”  

Thomas Gaziano, MD（布莱根妇女医院，马萨诸塞州波士顿）在研究随后的评论中表示，界标临床试验的结果并不总是能转化为一般人群的预期收益。其中一个原因是，在大规模随机试验发表到治疗加入指南这中间需要长达 6 年的时间，而治疗被临床实践所接纳还需要长达 17 年。

Gaziano 写道：“尽管适当使用药物治疗急性心肌梗死的比例随着时间推移有显著提高，但机构组织本身限制了医疗设施实现对时间最敏感的治疗的最大益处，如经皮冠状动脉介入治疗和溶栓的实施等。”

Gaziano 表示，在美国以外，改善基于指南的治疗也可能对急性心肌梗死的管理产生最大影响。如今，随着 Bucholz 及其同事指出的，对阿司匹林和 β 受体阻滞剂指南的依从率接近 99%，而入院到球囊扩张时间达到指南推荐的 90 分钟以内的患者比例约为 95%。Gaziano 表示，在低收入和中等收入国家，依从指南特别是及时 PCI 的指南可能对心血管死亡率产生立即和长期的影响。

来源：

• Bucholz EM, Butala NM, Normand SL, et al.Association of guidelines-based admission treatments and life expectancy after myocardial infarction in elderly Medicare beneficiaries.J Am Coll Cardiol.2016;67:2378-2391.
• Gaziano TA.Closing the gap between clinical trials and practice.J Am Coll Cardiol.2016;67:2392-2394.

披露：

• Bucholz 自述从国家心脏、肺和血液研究所接受培训资助，并获得 NIGMS 医学家培训项目资助。
• Gaziano 获得国家心脏、肺和血液研究所的补助资金，并曾担任由阿斯利康主办的心脏健康非洲方案的顾问

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