卒中率下降使人质疑是否有必要在 TAVR 中置入血栓预防设备
自从具有里程碑意义的
PARTNER 试验以来，经导管主动脉瓣置换后的卒中率已有显著下降，而尽管脑损伤仍然是置入后的关注点，但是目前仍然不清楚脑保护设备能在未来的临床实践中发挥什么样的作用。
未来展望 关键问题包括识别最有可能受益的患者亚群和确定 DW-MRI 上检测到的无症状性梗死的临床意义。 |
一项新综述表示，在 TAVR 手术基础上加入栓塞预防的风险和益处、与设备相关的成本增加以及栓子保护设备捕获微粒碎片的临床意义仍引发人们的担忧，并需要研究明确。该综述发表于 2016 年 3 月 7 日的《循环：心血管介入》在线版。
MedStar 华盛顿医院中心（华盛顿特区）的 Ron Waksman, MD 表示：“我认为这个概念是非常有吸引力的。当你在术后看到设备里那么多残余碎片之后，你肯定会说我要用设备把碎片全部拦截起来，而不是让它们在脑血管里面漂流。但是这个理念还有待证明。”
PARTNER 随机试验中报道的最初神经系统并发症率（包括不适合手术或者手术风险高的患者）介于 5.5% 至 6.7%。Waksman 表示，该并发症率远高于接受手术主动脉瓣置换术 (SAVR) 患者中报告的比例。不过，自研究发布以来卒中率已有所下降，登记数据显示 TAVR 后的卒中率已降至 1.7% 到 3.4% 之间。
Waksman 向 TCTMD 表示，随着小尺寸设备的问世、医生对卒中风险意识的提高、技术的改进以及更好的患者选择，TAVR 后卒中率已与瓣膜置换术的趋于一致。他表示：“问题是在我们将卒中率降低到跟 SAVR 接近的程度以后，是否仍有必要使用这些血栓预防设备。”
栓塞预防的临床价值仍然未知
Waksman 与 MedStar 华盛顿医院中心（华盛顿特区）的 Arie Steinvil, MD 和 Richard Benson, MD 在他们的评论中勘察了栓塞预防设备领域的现状，总结了迄今四个研究性设备的数据：Embrella 和 Embol-X (Edwards Lifesciences)、TriGuard (Keystone Heart) 以及 Sentinel (Claret Medical)。
到目前为止，这些设备都还没有通过美国食品和药物管理局的批准，但 Embrella、TriGuard 和 Sentinel 都已获得欧洲 CE 标志认证。Embol-X 设备最初被开发供心脏手术中使用，在 TAVR 术中需要通过切开胸骨直接用于升主动脉。
测试这些栓塞预防设备的许多临床试验已经结束或正在进行，其中几乎全部都是小规模研究，而且使用了替代终点来评估有效性。在包括 CLEAN-TAVI 在内的许多试验中，迄今为止规模较大者包含了 100 名患者，主要终点是在扩散加权磁共振成像 (DW-MRI) 上的新脑病变率。在由 Claret Medical 主办的正在进行的 SENTINEL 试验中，主要终点是 DW-MRI 评估的 TAVR 后 4 到 7 天的新病灶体积。研究测试对象是 Embol-X 和 TriGuard 设备，同样使用 DW-MRI 作为主要疗效终点。
Waksman 对 TCTMD 表示，TAVR 中卒中率目前已经非常低，使用临床卒中作为终点的话，试验规模必须非常大才行。因此，使用替代终点的研究可能性更大。
但是，DW-MRI 到的检测脑病变率较低的临床意义是未知的，而为了表现出临床效用，主办方和研究人员可能需要使用这个替代终点以外的其他指标。正如综述中指出的，无症状性脑缺血的临床意义上不清楚——DW-MRI 病灶以前被视为脑血管手术后临床卒中的有效替代指标，但现在已不再如此。事实上，美国心脏协会现在建议不要使用不明原因的临床无症状性病变作为卒中研究的主要或次要终点，除非所有患者都在特定时间点接受标准化的成像。
接下来如何？
就未来而言，Waksman 表示，栓塞预防设备的公司面临着多项任务：他们需要证明设备是安全的、它能减少了 DW-MRI 检测到的脑梗塞，而且无症状性梗死的减少能转化为临床上有意义的结果，例如更好的神经认知性能等。神经认知测试也并不能提供很多信息，因为它需要由受过培训的经验丰富的检查者来进行测试。然而，鉴于临床研究人员能够选择的测试，在 TAVR 试验中进行神经认知测试的标准化可能很困难。
Waksman 表示：“我们假设设备能够证实其安全性，也能根据替代终点的结果获得使用批准，但这也会因其他原因而引起争议，因为目前委员会对 DW-MRI 的测量值方面还没有达成一致。所以，我认为这给我们带来了一个非常有趣的问题。假设该设备是安全的，那么我们是否应该对每一个患者使用？还是说只应该给高危患者使用？”
确定最有可能从栓塞预防中受益的患者亚组是另一个难题。鉴于 TAVR 的人口特征不断变化——从早期的高危/不适宜手术的老年患者到如今较低风险的更年轻患者，Waksman 认为栓子预防是否适合每一个人仍属未知之数。对低危患者进行的测试 TAVR 的研究正在进行，并将确定这一人群的卒中/神经系统并发症的风险。他表示，这类患者的主动脉弓动脉粥样硬化可能更少，导致栓塞的风险更低，但仍有待观察。
Waksman 告诉 TCTMD，即使栓塞预防设备被证明是安全的和有效的，成本障碍也是需要考虑的一环。
他表示：“全美这些 TAVR 病例的差异相对较小，如果增加栓子预防设备的成本，那么从财务方面会对整个手术造成比较大的考验。”
来源：
- Steinvil A, Benson RT, Waksman R. Embolic protection devices in transcatheter aortic valve replacement.Circ Cardiovasc Interv.2016;Epub ahead of print.
披露：
- Waksman 自述说的百多力、美敦力公司、阿斯利康、波士顿科学公司、国际生物传感器、雅培血管、Medicines、爱德华生命科学和圣犹达医疗的研究经费并为其提供咨询服务。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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