研究表明，很多 NSTE-ACS 患者可以跳过 CCU 这一步

冠心病监护病房 (CCU) 在几十年前就成为急性心肌梗死的护理主力，但一项观察性研究表明，现在看来，稳定 NSTE-ACS 患者如果最初被送往心脏遥测病房，短期结局也一样号。可是，大多数这样的患者仍然被收治到更昂贵的 CCU 中。

阿尔伯塔大学医院（加拿大埃德蒙顿）的研究作者 Sean van Diepen, MD, MSc 在邮件中告诉 TCTMD，两组临床结局类似的发现“给临床医生吃了颗定心丸，表明大部分稳定 NSTE-ACS 患者可以在遥测病房环境中安全治疗。这些发现也表明重症监护室的收治成本高，未来有可能在这方面降低住院费用。”

从二十世纪 60 年代研究结果显示 CCU 可能降低死亡率以来，CCU 就迅速普及为急性心梗患者的常规做法，但围绕这一问题仍缺乏高质量的证据。

鉴于当代 NSTE-ACS 群体的风险较低，美国和欧洲的指南都建议将稳定的患者收治到遥测病房，但先前的研究已经表明，仍有 50% 至 64% 的患者被送到 CCU。

在本周早些时候发表于《美国心脏杂志》在线版的文章中，van Diepen 和同事写道：“虽然小规模研究表明将 NSTE-ACS 患者收治 CCU 中可改善其结局，但这些分析可能存在入院、治疗和医疗服务机构的偏倚混杂因素。”

为了进一步探讨这个问题，研究人员调查了阿尔伯塔省 13 家二级或三级中心 2007 年 4 月到 2013 年 3 月之间 7,869 例 NSTE-ACS 住院患者的管理数据。患者有三分之二 (65.3%) 最初被收治 CCU。

van Diepen 表示：“我当然已经预计会发现有相当大比例的稳定 NSTE-ACS 患者被收治到 CCU 中，但没想到比例如此之高。”

住进遥测病房和 CCU 的患者平均住院时间相似（6.2 比 5.7 天，P = .29）。不过，遥测病房患者较不可能接受额外成像或心脏手术（40.3% 比 48.5%，P < .001）。

两组患者研究中调查的任意临床结局均无显著差异（表）。

NSTE-ACS 患者的临床结局

NSTEMI 和不稳定型心绞痛患者的 Duke Jeopardy 评分和察尔森合并症指数类别结果也基本一致。

应重新评价 CCU 的常规使用

布莱根妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Michael Silverman, MD 和 David Morrow, MD, MPH 在随后的评论中写道，虽然 CCU 已成为急性心梗护理的重要组成部分，“但在医疗支出不断上升的背景下，重症监护对住院费用的贡献将近 50%，因此人们尤为注意 [ICU] 的适当使用。”

他们继续表示，这项研究“令 CCU 成为焦点，并提供了令人信服的证据表明将所有 [急性心梗] 患者常规分流到 CCU 的价值应当重新评估。”

Silverman 和 Morrow 提出的问题是为何几十年前 CCU 的益处到了现在大幅减弱，并指出了 2 个主要原因：流行病学和急性心梗自然病史的演变，以及 CCU 以外医院环境的变化。

他们指出，自二十世纪 60 年代以来，STEMI 的发病率有所下降，再灌注治疗已经开发成功，立即或早期冠状动脉血运重建已经成为首要策略，并且二级预防治疗也有所改进。所有这些变化都导致了心梗后的住院死亡率下降。此外，心源性休克和危及生命的心律失常已经变得不那么频繁。

与此同时，医院也已经制定了各种方法，能够在观察病房提供持续心电监护等中级医疗服务，同时对于需要更高级的重症监护治疗的患者使用 CCU。

评论者写道：“当前专业学会指南不再为急性心梗治疗的具体位置提出正式建议。指南鼓励根据风险评估来分流，这意味着高危患者会被收治到 CCU，而低危患者则会被收治到中等护理或带持续心电监护的 [观察病房]。”

van Diepen 和同事指出，这类做法将产生重要的成本影响。

“在北美，CCU 通常按护理人员和患者 1:1 或者 1:2 的比例配备工作人员，并提供高级血流动力学监测和维持生命的机械心肺支持。因此，CCU 的病床仅占医院的 5%，但估计占住院费用却高达 35%。

在当今有限的医疗成本和工作容量严苛的条件下，将无并发症的稳定 NSTE-ACS 患者从 CCU 重新转到普通病房可能进一步改善医疗资源分配。”他们继续表示：“总的来说，我们的研究结果表明未来减少无并发症的 NSTE-ACS 患者的常规 CCU 收治率有可能改善成本节约、资源利用以及临床结局。”

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来源：
1. van Diepen S, Lin M, Bakal JA, et al.Do stable non-ST segment elevation acute coronary syndromes require admission to coronary care units?Am Heart J.2016;Epub ahead of print.
2.Silverman MG, Morrow DA.Hospital triage of acute myocardial infarction: is admission to the coronary care unit still necessary [editorial]?Am Heart J.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Van Diepen 自述与本研究无相关利益冲突。
• Morrow 和 Silverman 未作出关于利益冲突的任何声明。

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