ACTION GWTG 登记表的好消息：大多数医院的急性心肌梗死护理表现良好

无论是否参加 ACTION 登记表符合指南 (GWTG) 项目，医院在治疗急性心梗患者方面同样都遵循最佳流程并获得类似的结局。对 2010 年数据的观测分析结果上周发表于《美国心脏杂志》在线版。

这并不是说参与登记表的医院没有达到标准，或者说未参与登记表的医院表现得异常优秀。相反，杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的主要作者 Robin Mathews, MD 表示，研究显示总体报告指标都是“优异”的。

他在邮件中告诉 TCTMD：“我们的研究结果表明，医院在改善急性冠脉综合征患者的循证管理方面已经作出了很长时间的努力，达到了很高的水平。但是，质量保证工作是一个动态过程，需要我们通过不断的绩效评估来寻找下一个潜在改进领域。”

Mathews 等人从 2007 年医保医院比较数据库中确定出 3,432 家医院。其中 15% 的医院参与了 ACTION 登记表 GWTG，这是专门针对急性心梗的“最大规模的全国质量改进项目之一”。这些医院往往比非参与机构规模更大（病床中位数量 288 张比 139 张）、更可能是教学医院（18.8% 比 6.3%），并具有导管室能力（85.7% 比 34.0%，P 均 < .0001）。

为了校正这些差异，Mathews 等人根据是否为教学医院、规模、PCI 能力和 AMI 流程指标的基线表现将参与和未参与项目的医院组成 502 对配对。这些指标包括：入院和出院时的阿司匹林、出院时 β 受体阻滞剂的使用、左室功能不全患者 ACE 抑制剂/ARB 的使用、戒烟咨询和 90 分钟之内（对于 STEMI 患者）进行 PCI。

配对比较发现，在 2010 年，流程指标依从性“非常高”，“几乎所有”指标都达到 98% 以上，无论医院是否参与该项目。参与 ACTION 登记表 GWTG 的医院在 90 分钟内达到实施 PCI 的目标的可能性稍微高于不参与项目的医院（92% 比 89%；P = .005）。两组风险标准化 30 天死亡率（15.8% 比 15.9%）和再入院率（19.8% 比 19.9%）没有显著差异（P 均 = NS）。

不过，基线表现则预测了参与 ACTION 登记表 GWTG 的相对影响。基线表现处于较低一半的医院参与后对流程指标的依从性随时间改善幅度高于未参加项目的医院。基线表现较好的医院则未表现出这种正面影响。30 天结局不受该相互作用的影响。

可能需要新的标准

Mathews 表示：“临床医生和医疗机构对改善其机构提供的护理质量起到至关重要的作用。”ACTION 登记表 GWTG 项目给研究中心提供反馈，让它们能够了解它们与同行相比表现如何。他补充说，这些信息结合“QI 工具—内部反馈、医嘱配套、风险分层流程等—能够帮助医疗机构了解应在哪个领域集中力量。”

Mathews 和同事认为，在表现较差的医院，这些工具可能尤其有助于弥补差距。不过，在表现较好的医院中，对现有指标的依从性良好则有可能阻碍人们发现继续改进的领域。他们表示：“此外，QI 方案的普及和 ACTION 登记表 GWTG 之外的激励措施会随时间增多，这也有可能促进 [依从性]。单独评估任意一个 QI 方案本身的作用难度很大，尤其是因为多个举措之间存在重叠。”

Mathews 指出，该研究的意义在于点明了当今时代发展 QI 方案的固有难点。他说：“医院表现优异固然是一件好事，但这也表明这些指标基本上‘封顶’了，可能不再是报告或随访中最有意义的项目，因为大多数医院都做得很好。

有意思的是，虽然质量性能指标作为一个整体在近年来有所改善，但再入院和死亡的发生率却没有实质变化。Mathews 补充说：“虽然这是一个复杂的问题，但它表明，我们需要继续关注‘指标选择’，选择那些最直接影响到结果的指标。”

他说，目前他们已经收集了一些有用的指标，包括心绞痛患者接诊到诊断测试的时间和到治疗的时间等。量化 STEMI 患者从首次医疗接触而不是抵达医院到治疗之间的事件“让我们能够关注患者发生症状或联系紧急医疗后医疗的连续性，而不仅仅是实际到底急诊室或导管室之后的情况。”

此外，Mathews 继续表示：“从医院转回到社区的过程也是影响结果的一个重要机会。比如，心肌梗死后的心脏康复转诊或出院后及早随访转诊到初级保健医生和/或心脏科医生的能力已被认定为是可能会降低再入院等下游事件的因素。”

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来源：
Mathews R, Fonarow GC, Li S, et al.Comparison of performance on hospital compare process measures and patient outcomes between hospitals that do and do not participate in Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines.Am Heart J.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得美国心脏病学会基金会的国家心血管数据登记表的支持。
• Mathews 自述与本研究无相关利益冲突。

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