Debate Directrices EU vs. EE.UU: Según los Expertos las Diferencias son Importantes

Se ha hablado mucho de los diferentes abordajes para el manejo del colesterol en las directrices de prevención primaria norteamericanas y europeas y, ahora, dos estudios intentan cuantificar el impacto que provocan estos distintos abordajes en diferentes poblaciones de pacientes, en ambas regiones, y algunas de las conclusiones son sorprendentes.

Conjuntamente, los estudios apuntan a la necesidad de contar con calculadoras del riesgo, o al menos, estrategias para minimizar el riesgo, a fin de aplicarlas mejor a nivel poblacional y poder individualizarlas a diferentes grupos.

Las directrices de 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Sociedad Europea de Aterosclersosis (EAS) recomendaban tratamiento con estatinas en función de los niveles de colesterol LBD (lipoproteínas de baja densidad) en combinación con una herramienta para la estimación del riesgo para predecir el riesgo de mortalidad cardiovascular a los 10 años de adultos de edades comprendidas entre los 40 y los 65 años. En cambio, las directrices de 2013 del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) abandonaron los niveles específicos del colesterol para recomendar, en cambio, tratamiento con estatinas para todos los pacientes adultos de entre 40 y 75 años de edad con un riesgo a los 10 años de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica > 7.5%. Aunque ambas directrices recomiendan tratamiento con estatinas para adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes y posible hiperlipidemia familiar, las directrices europeas también destacan a los adultos con hipertensión severa y enfermedad renal crónica como candidatos para recibir el tratamiento

Cohortes Polacas y Americanas Analizadas

En uno de los dos estudios, el Dr. Jerry C. Lee (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), y sus colegas examinaron el efecto poblacional de dos grupos de directrices en dos muestras representativas a nivel nacional: los 3.136 adultos norteamericanos de la Encuesta NHANES (Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición de 2007-2012) y 1.060 adultos de una encuesta polaca parecida llamada  NATPOL. En ambas cohortes, las edades de los adultos objeto de estudio estaban entre los 40 y los 65 años.

En el análisis que aplicó las directrices norteamericanas a la muestra norteamericana, al 43.8% de los pacientes de la cohorte NHANES podría recomendárseles tratamiento con estatinas, un número que descendía hasta el 39.1% si se aplicaran las directrices ESC/EAS. En la cohorte polaca, no obstante, las directrices norteamericanas llevarían a recomendar tratamiento con estatinas para el 49.9% de los pacientes, frente al 47.6% según las directrices ESC/EAS. Eso quiere decir que a penas uno de cada 10 sujetos sin enfermedad cardiovascular de ambos países habría sido apto para recibir tratamiento con estatinas según una de las dos directrices. Estas diferencias se debieron, principalmente, al hecho de que los pacientes con enfermedad renal crónica (más propensos a que se les recomiende tratamiento según las directrices europeas) y aquellos con niveles de colesterol LAD (lipoproteínas de alta densidad) más bajos o con un riesgo predicho más alto de enfermedad cardiovascular al cabo de 10 años (son más propensos a que se les recomiende tratamiento según las directrices norteamericanas).

“Aunque las directrices parecen, de algún modo, distintas en su abordaje, cuando analizas a quién le fue recomendado tratamiento con estatinas y a quién no, según cada directriz, en líneas generales, estas directrices acarrean conclusiones muy discordantes para la inmensa mayoría de adultos,” tal y como aseguró la autora principal, Dra. Ann Marie Navar (Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte) a TCTMD. “Hay cierta discordancia entre ambas directrices, aunque en líneas generales las dos directrices coinciden en lo esencial…Cuando las revisamos concienzudamente, se parecen aún más de lo que la controversia y la polémica aseguran. Ninguna directriz va a estar en lo cierto al 100%, así que quizá podamos aprender algo del análisis de discordancia en el sentido de quién podríamos estar pasando por alto.”

Directrices Aplicadas al Estudio de Róterdam

En el segundo estudio, la Dra. Jelena Pavlović (Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus, Róterdam, Países Bajos), y sus colegas aplicaron los criterios tanto de las directrices europeas como norteamericanas a 7.279 participantes del Estudio de Róterdam, de edades comprendidas entre los 45 y los 75 años. También analizaron cuántos de estos sujetos basados en la comunidad habrían sido aptos para participar en uno de los 10 importantes ensayos controlados aleatorizados en materia de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, los estudios que son la columna vertebral de las directrices sobre reducción de los niveles lipídicos.

Los investigadores descubrieron que 4.284 sujetos o 58.9% habrían sido aptos para recibir estatinas según las directrices ACC/AHA. Esto es muchísimo más que los 2.399 participantes aptos (33%) según las directrices ESC/EAS. Un total del 95.8% de los sujetos aptos para recibir tratamiento con estatinas según las directrices europeas también habrían sido identificados como tales por las directrices norteamericanas. En total, el 53% de los sujetos del Estudio de Róterdam habrían sido aptos para haber sido inscritos en, al menos, uno de los ensayos de prevención primaria.

Cabe destacar que solo uno de cada cinco sujetos cumplieron las recomendaciones para recibir tratamiento con estatinas, según los criterios de ambas directrices y del ensayo clínico. Otro 23.4% de los participantes habría sido apto para recibir estatinas según las directrices pero no según los criterios del ensayo clínico. Casi una cifra idéntica de pacientes no habría sido aptos para recibir tratamiento según ninguna directriz ni según los importantes ensayos realizados.

En comunicación con TCTMD, el autor principal, Dr. Maarten Leening (Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus, Róterdam, Países Bajos), reconoció que una de las críticas a las directrices ACC/AHA ha sido que no está “basada en las evidencias”, que aquellos pacientes a quienes se les recomienda tratamiento no son necesariamente los mismos que los estudiados en ensayos aleatorizados. “Éste fue el punto de partida para que dijéramos, vamos a ver cómo se solapan los criterios de los ensayos con las recomendaciones de las directrices,” explicó. “Y, después, usamos los datos del Estudio de Róterdam solo para ver a cuántas personas les recomendaríamos el tratamiento según las directrices europeas o norteamericanas.”

Leening cree que esto posibilitó que se llegara a uno de los hallazgos más importantes del análisis.

“Una de las cosas que más nos sorprendieron fue que más de la mitad de la población general libre de enfermedad cardiovascular habría sido apta para participar en uno de los ensayos de estatinas frente a placebo con puntos finales cardiovasculares objetivos, indicativo, básicamente que en más de la mitad de los adultos de mediana edad o de mayo edad, hay evidencias aleatorizadas objetivas derivadas de ensayos clínicos de que las estatinas son beneficiosas.”

Leening también habla del dato de que en uno de cada cinco sujetos en los beneficios de las estatinas parecen ser indiscutibles. “Esto es el 21.2% de la población en quienes convergen ambas directrices así como las evidencias de los ensayos, lo cual indica que uno de cada cinco pacientes de la población general a ambos lados del Atlántico, debería de recibir tratamiento, y que en cada sujeto hay evidencias controladas aleatorizadas de ensayos que avalan esto.” Ha habido mucho debate en torno a qué herramienta de prevención primaria aplicar, si bien en estos pacientes de alto riesgo, continuó, “no debería de haber discusión en personas en quienes las evidencias de ensayo y las directrices convergen.”

¿Hallazgos Discordantes?

Cabe destacar que el estudio Navar halló un alto grado de concordancia entre la proporción de pacientes aptos para recibir tratamiento entre ambas directrices tanto en EE.UU. como en Polonia, si bien la diferencia fue muy mucho mayor entre ambas directrices cuando se aplicaron a participantes del Estudio de Róterdam en el estudio de Leening. Nava especuló con la posibilidad de que esto podría deberse a las diferentes ventanas de edad estudiadas o, potencialmente, al hecho de que la población polaca podría tener una mayor carga de factores de riesgo que los participantes de Países Bajos y, por lo tanto, ser más similares a los sujetos norteamericanos. Esta posibilidad abre la puerta a la cuestión de si hemos de contar con diferentes herramientas hechas a medida de las distintas poblaciones para la predicción de riesgos.

Por su parte, Navar advierte que esto es algo que ya se está teniendo en cuenta en Europa y que quizá merezca la pena tener en cuenta en EE.UU., donde ciertos factores de riesgo podrían ser más prevalentes que otros en subpoblaciones específicas. De hecho, las últimas directrices europeas en materia de enfermedad cardiovascular, hechas públicas en mayo, ponen un nuevo énfasis en factores únicos de grupos específicos, incluidas mujeres y minorías. Leening, entre tanto, advirtió que los beneficios de las estatinas han demostrado funcionar en diferentes perfiles de factores de riesgo, tanto en sujetos obesos como en sujetos de peso normal, en fumadores y no fumadores, etc. Así, aunque las propias directrices pueden estandarizarse, dijo, podría ser que el énfasis de los diferentes esfuerzos poblaciones para reducir los factores de riesgo debier de individualizarse para las distintas regiones o grupos.

Tanto Navar como Leening estuvieron de acuerdo, no obstante, en que el punto clave de ambos estudios es la gran proporción de adultos mayores que podrían beneficiarse del tratamiento. “Más que centrarse en las diferencias de las directrices, probablemente sea más importante centrarse en el número de adultos de ambos países a quienes ambas directrices les recomiendan tratamiento pero no reciben tratamiento,” dijo Navar. “Hay mucha diferencia entre las recomendaciones y la implementación del tratamiento, que no es fruto, a su vez, de las diferencias existentes entre las directrices; de lo que estamos hablando aquí es de un tratamiento deficitario per se.”

Diferencias en Materia de Tratamiento y Arte de la Medicina

Ambos estudios apuntan a las diferencias en el tratamiento, pacientes identificados de riesgo por unas directrices pero no por otras, o pacientes considerados aptos para ser incluidos en uno de los principales ensayos analizados en el estudio de Leening pero no objeto de ninguna de las dos directrices, o lo que es lo mismo, más del 16% en el estudio de Leening, que cree que muchos de estos pacientes son más propensos a ser más jóvenes y mujeres, a tener algunos factores de riesgo pero cuyas puntuaciones de predicción de riesgo podrían no haber cumplido el umbral para recibir tratamiento.

En entrevistas, tanto Navar como Leening hablaron del hecho de que las directrices son, solo, meramente orientativas, valores atípicos en sus análisis, ya sea con pacientes con enfermedad renal crónica, o mujeres más jóvenes, pudiendo los médicos usar su criterio clínico.

“Al final, no podemos hacer ensayos con cada subgrupo de pacientes de la población general,” dijo Leening. “Siempre habrá gente no apta para haber sido incluida en los ensayos hechos hasta ahora o en curso en la actualidad. No obstante, aunque tengamos evidencias de estos ensayos, siempre habrá sujetos para quienes nunca habremos probado si las estatinas funcionan o no. ¿Significa esto, entonces, que las estatinas no funcionan? Sencillamente no lo sabemos.”

Navar estuvo de acuerdo y concluyó: “Afortunadamente, en esto sigue habiendo margen para el arte de la medicina, donde todavía podemos analizar los datos que tenemos disponibles y luego hacer extrapolaciones lógicas de qué podría ser beneficioso sin tener que esperar a que los ensayos clínicos nos digan qué paciente, en concreto, tendríamos que tratar.”

• Lee JC, Zdrojewski T, Pencina MJ, et al. Comparison of ACC/AHA and ESC guideline recommendations following trial evidence for statin use in primary prevention of cardiovascular disease: results from the population-based Rotterdam Study. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
• Pavlović J, Greenland P, Deckers JW, et al. Population effect of differences in cholesterol guidelines in Eastern Europe and the United States. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Lee dijo haber recibido apoyo de la Asociación Americana del Corazón en forma de beca de formación. Otros autores no declararon conflicto de interés alguno.

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