El Tratamianto Antiplaquetario Doble a Corto Plazo No es la Mejor Opción para Todos, Especialmente Tras una PCI Compleja

Buena parte del debate en torno a individualizar las decisiones en torno a la duración del tratamiento antiplaquetario doble post-PCI (intervención coronaria percutánea) ha estado centrado en los parámetros clínicos, aunque un nuevo estudio presentado el pasado lunes en el Congreso de 2016 organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) aboga por integrar los factores anatómicos para poder prevenir, con mayor precisión, los resultados adversos.

A primeros de año, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) hicieron pública una actualización de las directrices sobre cuál ha de ser la duración del tratamiento antiplaquetario doble en base a los resultados del Estudio DAPT y del PEGASUS TIMI 54. El documento, que se publicará el próximo 6 de septiembre en el Journal of the American College of Cardiology, principalmente acorta la duración del tratamiento de 12 a 6 meses para la mayoría de pacientes, aunque incluye, también, advertencias que permiten tratamientos más cortos o quizá más largos para pacientes con diferentes riesgos isquémicos y hemorrágicos según criterio médico.

Además, la Escala DAPT se presentó el año pasado con el objetivo de identificar a aquellos pacientes que podrían, o no, beneficiarse de un tratamiento ampliado con tienopiridinas. Para calcular la puntuación, los médicos utilizan lo siguiente: edad del paciente, estado diabético, tabaquismo, antecedentes de PCI o IM, presencia de insuficiencia cardíaca crónica o una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) > 30% y características operatorias índice incluidos los IM en el momento de la presentación, PCI vena-injerto y diámetro del stent.

No obstante, el Dr. Gennaro Giustino (Facultad de Medicina Icahn del Hospital Monte Sinaí, Nueva York) y sus colegas utilizaron una metodología distinta para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento antiplaquetario doble a corto (3 a 6 meses) o largo plazo (como mínimo, 12 meses) post-PCI. Los resultados se hicieron públicos en el Congreso de la ESC y se publicaron, simultáneamente, en Internet en el Journal of the American College of Cardiology.

Se estratificaron a 9.577 pacientes de 6 ensayos aleatorizados en función de si tenían una PCI compleja, definida como 3 vasos tratados, al menos 3 stents implantados, bifurcación con 2 stents implantados, una longitud total del stent > 60 mm u oclusión total crónica, y los investigadores hicieron seguimiento de la población durante unos 392 días. En líneas generales, el 17.5% de los pacientes que fueron sometidos a una PCI compleja corrían un mayor riesgo de MACE (episodios cardiovasculares adversos mayores) (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 1.98; IC del 95% 1.50-2.60) que aquellos con intervenciones más claras y directas.

No obstante, comparado con el tratamiento antiplaquetario doble a corto plazo, el tratamiento a largo plazo arrojó mayores descensos de MACE en el grupo sometido a PCI complejas (CRI ajustado 0.56; IC del 95% 0.35-0.89) que en el brazo sometido a PCI no complejas, en el que no se observó diferencia significativa alguna entre ambas duraciones (CRI ajustado 1.01; IC del 95% 0.75-1.35; P para interacción = 0.01). Además, el tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo tuvo un mayor efecto protector cuanto mayor era la complejidad operatoria del paciente.

No obstante, el tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo se asoció a un mayor riesgo de hemorragias mayores, consistente con lo descrito en anteriores investigaciones, con independencia de la complejidad operatoria.

Dando Objetividad a la Intuición

En entrevista con TCTMD, el Dr. Eric Bates (Universidad de Michigan, Ann Arbor), miembro del comité de redacción de la actualización de ACC/AHA pero que no participó en este estudio, dijo que los hallazgos avalan el uso de factores anatómicos como “un mejor indicador indirecto de la estratificación del riesgo que algunos de los ítems clínicos que usamos como por ejemplo la diabetes y la hipertensión.

“Puedes encontrarte con factores de riesgo clínico y al mismo tiempo con una baja carga de la enfermedad y podemos controlar los factores de riesgo con fármacos dirigidos, pero sucede que la aterosclerosis es, en muchos sentidos, una enfermedad anatómica,” explicó. “Al usar un esquema para la estratificación del riesgo anatómico…parece que han tenido más éxito a la hora de identificar poblaciones de alto riesgo en las que el coeficiente riesgos-beneficios favorece una duración larga del tratamiento.”

Bates advirtió que algunos autores de este estudio ya habían colaborado en anteriores estudios que avalan el uso de duraciones de tratamiento más cortas, lo que hace que los resultados de este estudio sean “más interesantes, si cabe, y menos ideológicos.” Los intervencionistas clínicos ya estratifican a sus pacientes en función de la anatomía de estos, aunque lo hacen de manera instintiva, dijo Bates.

“No se trata de un abordaje talla única para todos, obviamente,” observó. Pero “estos autores han objetivado lo que antes era una respuesta emocional e intuitiva…Esto debería de servir para otorgar cierta credibilidad científica a la toma de decisiones de cada médico.”

Durante los últimos años, es posible que pacientes que podrían haberse beneficiado de un tratamiento antiplaquetario doble más largo “se hubiesen perdido para la causa por el entusiasmo de querer tratarlos con tratamientos más cortos,” comentó Bates. Debido a los avances que hay, hoy, en cardiología intervencionista, los médicos han de entender que aunque muchos pacientes pueden beneficiarse de tratamientos innovadores o procesos actualizados, “no debemos olvidar que hay subgrupos verdaderamente importantes que hay que tratar de otra forma,…y que no podemos aplicar hallazgos nuevos y emocionantes a todos los pacientes que tratamos,” explicó.

“Yo creo que este estudio vuelve a equilibrar las cosas y a confirmar que sí, que podemos instaurar cursos más cortos de tratamiento antiplaquetario doble en muchos pacientes con estos stents de nueva generación y es genial, aunque sigue habiendo pacientes que siguen necesitando tratamientos antiplaquetarios dobles más largos y lo que hace este estudio es darnos un buen perfil anatómico sobre quiénes podrían ser estos pacientes,” explicó Bates.

Aunque para los médicos es importante revisitar esta decisión durante cada visita con un paciente después de haber realizado una PCI compleja, recomendó.

“Puede que hayamos optado por cursos más cortos de tratamiento antiplaquetario doble en presencia de problemas hemorrágicos o si los pacientes no pueden costearse el tratamiento. O puede que hayamos optado por cursos más largos si toleran bien el tratamiento y si nos preocupa el éxito del control del factor de riesgo y la complejidad de la anatomía que decidimos tratar con una PCI en lugar de con un CABG (bypass aortocoronario con injerto,” concluyó Bates.

Nota: Varios co-autores de este estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuente:

• Giustino G, Chieffo A, Palmerini T, et al. Efficacy and safety of dual antiplatelet therapy after complex PCI. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni Giustino ni Bates declararon conflicto de interés alguno.

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