Estudio ART sobre CABG: La Técnica Bilateral se Asocia a Resultados Similares a los del Injerto Único a los 5 Años

NUEVA ORLEANS, LA—Para pacientes sometidos a cirugía CABG (bypass aortocoronario con injerto), un abordaje más complejo y, potencialmente, más arriesgado basado en usar dos injertos en arterias torácicas internas, o arterias mamarias, en lugar de un único injerto arterial (más injertos venosos) no aumentó ni mejoró las tasas de mortalidad ni los episodios cardiovasculares en los resultados de un ensayo aleatorizado provisional a los 5 años.

Aún así, el autor del estudio ART, Dr. David Taggart (Universidad de Oxford, Inglaterra), dijo en su presentación de hoy en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón de 2016, que él “insistiría” en recibir injertos bilaterales “con un operador experimentado” frente a un único injerto si tuviese que ser sometido, hoy, a una intervención CABG.

Durante años, el abordaje quirúrgico estándar se ha basado en una arteria (mamaria) torácica interna izquierda en la arteria descendente anterior izquierda, utilizándose injertos de la arteria radial o de la vena safena para puentear otras arterias. Dada la demostrada permeabilidad a largo plazo de los injertos arteriales sobre los venosos, el ensayo ART se propuso comparar los resultados cuando se utilizó un abordaje arterial bilateral frente a un abordaje único en arteria mamaria interna más injertos venosos o radiales. Los resultados a un año del ART no revelaron ninguna diferencia entre los grupos, si bien los expertos creen que será necesario realizar un seguimiento a más largo antes de que estas diferencias sean evidentes.

Al cabo de 5 años, no obstante, esto todavía no ha ocurrido en el ART, que se publicó, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine. Para entonces, el ART no reveló diferencia alguna en la mortalidad ni en el compuesto de muerte, IM o ACV en 3.102 pacientes de siete países que fueron aleatorizados a un abordaje de injerto único o bilateral entre 2004 y 2007. Tampoco se observó diferencia alguna en las hemorragias  mayores ni en las nuevas revascularizaciones, si bien los pacientes aleatorizados a ser sometido a un abordaje de injerto bilateral experimentaron más complicaciones y reconstrucción de la lesión de esternón.

Estudio ART: Resultados a los 5 Años

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

El beneficio de la supervivencia se mantuvo tras realizar los correspondientes ajustes por la edad, el sexo, la fracción de eyección y la diabetes (CRI: cociente de riesgos instantáneos 1.03; IC del 95% 0.81-1.32) así como en múltiples análisis de subgrupo. Además, la calidad de vida calculada a través de los cuestionarios EQ-5D y SF-36 fue similar para los dos brazos al cabo de 5 años.

Taggart se refirió a la “diferente no adherencia a la aleatorización” del brazo del estudio, siendo el 14% de los pacientes aleatorizados a ser sometidos a injertos bilaterales y no a injerto único. Probablemente esto se debió tanto a la limitada experiencia del operador como al malestar con esta metodología más compleja, sugirió, añadiendo que él realizó, personalmente, 440 de las operaciones en el estudio con un índice de cruzamiento del 1.2%. Taggart dijo que su grupo tiene pensado estudiar los efectos que tiene la experiencia del operador en los resultados del ART en un futuro subestudio.

Taggart también predijo que la técnica bilateral fue superior en el conjunto final de datos a los 10 años.

CABG Compleja

Debatiendo el estudio en rueda de prensa, el Dr. Frank Sellke (Universidad de Brown, Providence, RI), dijo que “le sorprendieron mucho” los resultados del ART y que él habría esperado que los resultados hubiesen sido mejores con el injerto bilateral al cabo de 5 años teniendo en cuenta “que la sabiduría general afirma que los injertos en múltiples arterias son superiores.”

Taggart dijo que también le sorprendió “el uso tan extraordinariamente alto” del tratamiento médico basado en las directrices ya que dicho uso no refleja, en modo alguno, la práctica diaria ni siquiera lo descrito por otros ensayos, lo cual, a su vez, podría haber reducir el índice de fracaso del injerto venoso. No obstante, “el fracaso del injerto venoso se acelera transcurridos cinco años,” explicó, “y por eso tenemos pensado realizar seguimientos a diez años vista.”

Avalando las opiniones del panel, el Dr. Timothy Gardner (Christiana Hospital, Newark, DE), moderador de la rueda de prensa, dijo que “él habría esperado ver algunos beneficios a los 5 años” derivados de acometer un injerto bilateral, aunque añadió que “se puede ser convenientemente escéptico” de que el beneficio derivado de injertar la segunda arteria podría no ser evidente hasta “la segunda década de vida de las intervenciones CABG.” Aún así, Gardner dijo “estar convencido de que apostar por un injerto que va a tener un excelente rendimiento en los injertos venosos” es la opción adecuada para pacientes CABG “de cuarenta, cincuenta y sesenta años de edad.”

Taggart dijo que, ahora mismo, el índice de injertos bilaterales en intervenciones CABG, en EE.UU., está en torno al 5% y en torno al 10% en Europa, pero arroja cifras cercanas al 60% en países cono Japón. Los resultados del ART “no cambiarán la práctica clínica porque aquellos que creen en los injertos arteriales seguirá realizándolos y aquellos que no están mu convencidos” de los posibles riesgos “podrán quedarse tranquilos,” dijo.

Asimismo, dijo Gardner, “algunos de nosotros que hemos estado escribiendo editoriales y reprendiendo a nuestros colegas para que no utilicen más injertos arteriales. El viento quizá empuje, un poco, nuestras velas después de esta presentación, aunque no creo que las cosas vayan a cambiar mucho.”

No obstante, Gardner dijo que quiere hablar con los pacientes porque le sorprendieron los resultados del ART ya que otros datos sobre injertos venosos seguirían recomendando injertos bilaterales, “suponiendo que el paciente no tenga comorbilidades que hagan esto peligroso.”