La Cardio-Oncología Ofrece a los Médicos la Oportunidad de Adentrarse en el ‘Salvaje Oeste’

Para el gran número de pacientes que padecen cáncer y una cardiopatía, encontrar a un especialista que trate, simultáneamente, los matices de ambas patologías era todo un reto hasta ahora, ya que contamos con contados programas integrales de formación. El campo, relativamente nuevo de la cardio-oncología atrae cada vez a más médicos, al principio de sus carreras, interesados en avanzar en este campo desde abajo.

“Cuando tienes cáncer y sufres un ataque al corazón corres un peligro doble,” dijo el Dr. Nirmanmoh Bhatia, al que empezó a interesarle la integración de la cardiología y la oncología cuando era médico residente del Anderson Cancer Center (Houston, TX). “La población de pacientes estaba muy interesada a este respecto y nadie parecía tener ni idea de qué hacer con estos pacientes,” dijo Bhatia a TCTMD, que añadió que los ensayos más importantes sobre cardiología que se realizan suelen excluir a pacientes con cáncer, lo que deja a los investigadores sin poder hacer seguimiento de los resultados ni descubrir cómo mejorarlos en esta población de pacientes.

Ahora en su segundo año disfrutando de una beca de cardiología general centrándose en la cardio-oncología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt (Nashville, TN), está planeando “llevar a cabo una carrera académica encaminada a optimizar todos los aspectos del tratamiento intervencionista, incluido lo que hacemos en el laboratorio de cateterización.”

Según Bhatia, la TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) será una era de la cardiología en la que el cáncer tendrá un peso específico. will be an area of cardiology where cancer carries particular weight.“Muchos paciente oncológicos viven muchos años después de su diagnóstico y desarrollan estenosis aórtica para la que precisan una sustitución valvular. El cáncer puede hacer que sean considerados no aptos para la cirugía…pero una intervención TAVR podría permitirles llevar una vida plena,” dijo, advirtiendo que espera aportar a la literatura médica información sobre cómo tratar mejor a este subgrupo de pacientes.

Aunque ser un cardiólogo intervencionista con formación en cardio-oncología es algo muy nuevo ahora mismo, probablemente no lo sea tanto en un futuro próximo, dijo Bhatia, teniendo en cuenta las muy distintas poblaciones de pacientes oncológicos que viven más tiempo y que precisan cuidados cardíacos. En muchos casos, no sabemos hasta qué punto tolerarán estos pacientes una PCI (intervención coronaria percutánea) y tratamientos antiplaquetarios. En pacientes con cáncer de próstata, por ejemplo, la investigación está revelando que podrían estar predispuestos a sufrir un ataque al corazón y un ACV como resultado de los tratamientos de sustitución hormonal, explicó.

Sin una Formación Estructurada ni Estándares

 La cardio-oncología nace tanto del potencial de los tratamientos anti-cáncer de provocar efectos secundaros cardiovasculares como de las mejoras hechas en cuidados oncológicos que están permitiendo a los pacientes vivir más años, dijo la Dra. Ana Barac, del Instituto CardioVascular Medstar (Washington, DC). Barac dijo a TCTMD que los cardiólogos han de familiarizarse con el número cada vez mayor de tratamientos oncológicos que existen así como ser cada vez más conscientes de la importancia que tiene la prevención primaria de los problemas oncológicos que sobrevienen antes y durante la quimioterapia.

Aunque el número de programas de formación y becas en onco-cardiología es limitado, Barac dijo que esto mismo ya ocurrió cuando se empezaba a formar a los médicos en el manejo de la insuficiencia cardíaca avanzada y en cardiología intervencionista. En líneas generales, dijo, las becas en cardio-oncología todavía están en fase “primigenia” y carecen de estándares uniformes, aunque esto podría dar un vuelco en breve.

El verano pasado, Barac fue nombrado presidente de la sección de miembros de cardio-oncología del Colegio Americano de Cardiología (ACC). Su objetivo es juntar a médicos especialistas en cardio-oncología para que investiguen formas de compartir las mejor praxis médica a este respecto y desarrollen materiales educativos que hagan avanzar esta especialidad.

En una encuesta realizada a nivel nacional en 2015 entre jefes de división en cardiología y directores de programas de becas de formación cardiovascular realizada por el grupo del ACC, se aseguraba que el 43% de los programas no ofrecía formación estricta en cardio-oncología. Además, casi el 40% de los encuestados aseguró que no se sentían cómodos gestionando los cuidados cardíacos de pacientes oncológicos y un increíble 70% dijo que vería con buenos ojos la oportunidad de utilizar material educativo para sus colegas y personal sanitario, siempre y cuando éste estuviera disponibles.

Otro miembro del grupo de cardio-oncología del ACC, Dr. Daniel J. Lenihan, también de Vanderbilt, observó que el interés en este campo ha eclosionado en los últimos 5-7 años. “Lo que pasa es que cuando una especialidad se desarrolla tan rápidamente como lo ha hecho ésta, es un poco como  el Salvaje Oeste,” dijo. “La gente termina haciendo lo que le parece y, aunque hay algunas características comunes, ahora mismo estamos intentando tomar las riendas.”

Como presidente del capítulo norteamericano de la Sociedad Internacional de CardiOncología, Lenihan realiza, cada mes, seminarios web orientados hacia casos únicos de cardio-oncología y hacia fomentar el debate entre todos aquellos facultativos interesados en esta especialidad. “Hemos intentado debatir en detalle cuáles deberían de ser los elementos de una beca, cuáles los principios educativos y cómo asegurarnos de que cada centro implementa dichos principios,” dijo.

Un importante obstáculo, no obstante, ha sido crear un compendio uniforme de directrices para médicos de diferentes especialidades médicas tales como cardiología, insuficiencia cardíaca, epidemiología, ciencia básica, oncología, obtención de imágenes y cardiología intervencionista. Lenihan dijo que la sección de miembros del ACC ha enviado una propuesta para directrices para los programas de becas que está siendo ahora revisada para ser publicada en una revisa de cardiología. “Sería la primera presentación de lo que creemos que debería de ser una beca en cardio-oncología,” dijo.

Barac dijo mostrarse segura de que estos estándares de formación serán una realidad y que la cardio-oncología surgirá como una especialidad propia. “Incluso las becas en cardiología general deberían de estar expuestas a un cierto nivel de formación en el manejo de pacientes con cáncer y problemas cardíacos,” dijo. “A todos nos preocupa que la formación se prolongue…y este miedo es precisamente el que ha bloqueado iniciativas para avanzar en una formación estructurada.”

También necesitamos que los programas de formación médica continuada se orienten a médicos, a lo largo de sus carreras, que ya no están en posición de optar a una beca.

Además de la escasez de estándares de formación, la falta de datos estructurados sobre supervivientes oncológicos significa que no hay directrices concluyentes para uno u otro tratamiento, advirtió Barac que añadió que un compromiso por parte de varias sociedades es crucial pero es algo que está ocurriendo con lentitud. El congreso del ACC de 2015, por ejemplo, acogió medio día intensivo sobre cardio-oncología al que Barac dijo que asistió mucha gente. Asimismo, Lenihan advirtió que el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en 2015 acogió sesiones importantes para la cardio-oncología casi cada día del congreso. Más recientemente, la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) publicó un consenso de expertos sobre consideraciones para la realización de PCI, CABG (bypass aortocoronario con injerto) y TAVR en pacientes oncológicos.

"El problema es que para poder hacer recomendaciones concluyentes necesitamos ensayos sólidos, aleatorizados y controlados con datos de buena calidad,” observó Bhatia, que dijo que el documento de SCAI es un buen primer paso a este respect. “A medida que llevemos a cabo investigaciones de mayor calidad, las directrices van a ser cada vez más necesarias y veo campo para una sociedad propia para el estudio y regulación de la cardio-oncología.”  Una sociedad de estas características, probablemente abogaría por la creación de bases de datos nacionales e internacionales donde se recopilarían datos de pacientes con cáncer y cardiopatías.

Una Especialidad para Personas Capaces de Resolver Problemas

El enorme potencial de crecimiento de esta especialidad ha provocado cambios en el perfil de los solicitantes de becas en cardio-oncología.

La Dra. Michelle N. Johnson, que dirige el programa de becas en cardio-oncología en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Nueva York, NY), dijo que muchos solicitantes, durante los primeros años de su programa eran residentes que deseaban mejorar sus posibilidades de asegurarse una beca en cardiología. Durante los últimos años, no obstante, son cada vez más los médicos que acceden al programa en calidad de cardiólogos certificados por una junta que esperan forjarse una carrera como cardio-oncólogos. Los graduados en sus programas de becas han contribuido a la instauración de programas de cardio-oncología en centros de todo EE.UU., advirtió Johnson.

Este año, dijo, Memorial Sloan Kettering tiene dos becarios cardio-oncólogos. Uno tiene un doctorado, ha completado un beca en cardiología y tiene ahora por delante dos años para combinar trabajo clínico, formación en la obtención de imágenes de alto nivel y ciencia básica colaborativa en tratamientos con células madre para el manejo de cardiomiopatías inducidas por antraciclinas. El otro becario, también cardiólogo certificado por una junta, está interesado en medicina preventiva e insuficiencia cardíaca. Está pensando en establecerse en una consulta privada con la idea de ofrecer servicios cardio-oncológicos de forma ambulatoria.

“Son muchas las opciones para forjarse una carrera en cardio-oncología,” dijo Johnson. “La realidad es que muchos de estos pacientes no reciben la atención debida en los centros universitarios hasta que facultativos de consultas privadas les atienden y se encuentran en la disyuntiva de qué hacer con ellos.” Los especialistas versados en cardio-oncología están en una buena posición para distinguirse en un competitivo mercado laboral a ambos lados del espectro, tanto en el campo clínico como en el de la investigación, añadió.

Los centros que quieran establecer sus propios programas de cardio-oncología necesitaránn expertos que sepan no solo cómo estructurar las clínicas sino también como colaborar con múltiples disciplinas en complicadas cuestiones relacionadas con los pacientes que suelen estar fuera del alcance de la cardiología general o de los médicos oncólogos generales, advirtió Johnson.

Debido a la falta de directrices sobre tratamientos, mucho del trabajo que tendrá que hacer un cardio-oncólogo será “distinguir entre unos y otros tratamientos,” concluyó. “Si es usted el tipo de profesional médico a quien esto le resulta emocionante, quizá éste sea un campo para usted. Pero si es alguien a que espera que una especialidad esté más consolidada, quizá no sea su sitio ya que dentro de 10 años, este campo seguirá estando en su más tierna infancia.”

Declaraciones:

• Ni Bhatia, Barac, Lenihan ni Johnson declararon conflicto de interés alguno.

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