La Identificación Pre-Hospitalaria de los STEMI Mejora la Supervivencia Post-PCI
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Una estrategia de triaje prehospitalario en la que los pacientes sospechosos de haber sufrido un cuadro de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) se someten a una electrocardiografía en la ambulancia y son trasladados directamente a un centro capaz de realizar intervenciones coronarias percutáneas (PCI), mejora el tiempo puerta a balón y la supervivencia, según un estudio publicado en diciembre de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Albert W. Chan, del Royal Columbian Hospital (Columbia Británica, Canadá), y sus colegas compararon los tiempos operatorios y la supervivencia entre aquellos pacientes STEMI diagnosticados mediante estrategia de triaje prehospitalario (n = 167) y aquellos derivados interhospitalariamente de un hospital local a un centro capaz de realizar PCI tras ser diagnosticads (n = 427).
El programa regional bajo evaluación incluyó ambulancias equipadas con un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y personal con formación en soporte vital avanzado y lectura de ECG. Una vez confirmado el diagnóstico de STEMI, los resultados del ECG se transmitieron al centro PCI para que el laboratorio de cateterismo se fuera preparando.
Mejores Resultados y Tiempos Más Rápidos
Los pacientes que se sometieron a triaje prehospitalario mejoraron notablemente el tiempo estándar puerta a balón de 90 minutos (80.4% frente al 8.7%; P < 0.001). El diagnóstico prehospitalario de STEMI también mejoró notablemente la mortalidad intra hospitalaria, la mortalidad a los 30 días y al cabo de 1 año (tabla 1) manteniéndose como un predictor independiente tras el ajuste multivariado para una menor mortalidad a los 30 días (cociente de probabilidades-CP 0.26; IC del 95% 0.1-0.7; P = 0.007) y al año (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.37; IC del 95% 0.18-0.75; P = 0.006).
Tabla 1. Comparartiva de Índices de Mortalidad
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Triaje Prehospitalario |
Derivación Interhospitalaria |
Valor P |
Mortalidad Intrahospitalaria |
5.4% |
12.4% |
0.012 |
Mortalidad a los 30 Días |
5.4% |
13.3% |
0.006 |
Mortalidad al cabo de 1 Año |
6.6% |
17.5% |
0.019 |
Además de los tiempos puerta a balón, el triaje prehospitalario mejoró notablemente los tiempos medios síntoma a balón así como el tiempo medio 1er contacto médico a balón comparado comparado con aquellos derivados interhospitalariamente (tabla 2).
Tabla 2. Comparativa Intervalos de Tiempo hasta Revascularización
|
Triaje Prehospitalario |
Derivación Interhospitalaria |
Valor P |
Media Síntoma hasta 1er Contacto Médico, min |
43 |
59 |
NS |
Media Síntoma a Balón, min |
150 |
228 |
< 0.001 |
1er Contacto Médico hasta Balón, min |
103 |
157 |
< 0.001 |
Puerta a Balón, min |
63 |
132 |
< 0.001 |
Las comparativas de los flujos TIMI grado 3 no revelaron ninguna diferencia importante entre los 2 grupos de pacientes; sin embargo, postoperatoriamente, los pacientes sometidos a triaje prehospitalario fueron más propensos a alcanzar flujo TIMI grado 3 que los pacientes derivados interhospitalariamennte (97.6% frente al 91.4%; P = 0.02).
Una Mejor Supervivencia No es el Único Punto
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Chan dijo que el estudio es el primero que revela un beneficio sobre la mortalidad derivado de una estrategia de triaje prehospitalrio en un área geográfica tan grande.
“El grupo de estudio abarcó una region grande con distancias de hasta 75 minutos desde el hospital más lejano hasta el centro que realizaba PCI, o distancias al hospital más próximo de unos 15 minutos,” dijo el Dr. Chan.
El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que la importante mejora observada en la supervivencia fue algo sorprendente, dado el pequeño tamaño del estudio.
“No queda del todo claro que si replicásemos este estudio en una población más extensa de pacientes obtendríamos el mismo grado de descenso de la mortalidad que el observado por los autores del estudio,” dijo el Dr. Kirtane.
No obstante, añadió que la mejora sobre la supervivencia no es la noticia más importante de todas. En cambio, las mejoras observadas en lo que a la reperfusión se refiere son importantísimas y podrían tener notables implicaciones en las políticas a seguir, advirtió.
“Este artículo deja bien claro que en ausencia de un programa de PCI y puentando determinados hospitales, los pacientes no solo tienen tiempos de reperfusión más cortos sino que los resultados son mejores,” concluyó el Dr. Kirtane.
Aplicación en EE.UU.
En la actualidad, en Canadá, la comunidad sanitaria trabaja para ampliar el número de ambulancias capaces de realizar y leer ECG así como el número de personas con formación para poder leer e interpretar un ECG, según el Dr. Chan. Aunque este número es cada vez mayor, todavía no es del 100%.
En cualquier caso, en EE.UU., la adopción de estos programas va a ser algo difícil de lograr, añadió el Dr. Kirtane.
“Ahora mismo, en EE.UU., hay muchos hospitales que quieren atender a pacientes que han sufrido un IAM,” dijo. “Implementar un programa como este podría ser una decisión política porque los hospitales más pequeños no quieren ser puenteados porque eso reduce el volumen de casos que atienden en urgencias.”
No obstante, el Dr. Kirtane advirtió que tanto los médicos como los hospitales están intentando adoptar una visión general’, ago que “deben hacer sin lugar a dudas.”
“Junto a otros estudios, queda claro que los ECG prehospitalarios contribuyen al diagnóstico precoz de los cuadros de STEMI así como a la activación precoz del laboratorio de cateterismo, lo cual, a su vez, mejora los resultados de los pacientes,” concluyó.
Fuentes:
1. Chan AW, Kornder J, Elliott H, et al. Improved survival associated with pre-hospital triage strategy in a large regional ST-segment elevation myocardial infarction program. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:1239-1246.
Declaraciones:
- Los Dres. Chan y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.
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