Las Nuevas Directrices sobre el Manejo de la Cardiopatía Valvular Integran Intervenciones basadas en Catéteres

Debido a un error de edición, una versión anterior de este artículo enumeraba las indicaciones quirúrgicas para la reparación de la válvula mitral como indicaciones para una intervención transcatéter. TCTMD pide disculpas por dicha equivocación.

Las nuevas directrices para el manejo de pacientes con cardiopatías valvulares (CPV) ofrecen definiciones actualizadas de la severidad de la enfermedad e incorporan recomendaciones sobre el uso de intervenciones basadas en catéteres. Las directrices, publicadas conjuntamente por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), el pasado 3 de marzo de 2014, no habían sido actualizadas desde 2008. Las directrices se publicarán, íntegramente, en futuros números de Circulation así como del Journal of the American College of Cardiology.

Una nueva cuestión que incorporan las directrices es una clasificación en 4 fases del avance de las CPV. Creadas para ayudar a los médicos a determinar el timing óptimo para someter a los pacientes a intervenciones, las fases tienen en cuenta el grado de estrechamiento valvular o fuga, la presencia de síntomas, la respuesta del ventrículo izdo. y/o dcho. a la lesión de la válvula así como cualquier alteración del ritmo cardíaco (tabla 1).

Tabla 1. Fases del Avance de la CPV

En una vídeo-entrevista emitida por el AHA, un miembro del comité de redacción, el Dr. Robert O. Bonow, de la Facultad de Medicina de la Northwestern University  de Chicago (Illinois), dijo que este nuevo sistema para clasificar la cardiopatía valvular pretende ser similar al abordaje que se utiliza en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

“Tras clasificar a los pacientes, es mucho más fácil hablar de cómo vamos a abordar a estos pacientes, a cada uno de manera distinta, según abordajes basados en las directrices, y siempre en función de las distintas fases,” explicó.

TAVR y MitraClip Incluidos

La sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), que ha evolucionado, notablemente, estos últimos años desde que se publicaron las últimas directrices, se incluye por primera vez. La TAVR está recomendada para pacientes de riesgo prohibitivo para someterse a sustitución de la válvula aórtica (AVR) mediante cirugía y una supervivencia pronosticada post-TAVR de más de 12 meses. Según las directrices, es una alternativa razonable a la AVR mediante cirugía en pacientes que cumplen una indicación para AVR y que son de riesgo quirúrgico alto.

Además de las recomendaciones para pacientes sintomáticos, las directrices rebajan el umbral para la sustitución de la válvula, indicando, por ejemplo, lo siguiente:

• La sustitución de la válvula aórtica (AVR) es una intervención razonable en pacientes asintomáticos (clase C1) que presentan cuadros de estenosis aórtica severa y una menor tolerancia al ejercicio o bajadas de la presión arterial durante el ejercicio.
• La sustitución de la válvula aórtica (AVR) podría tenerse en cuenta en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa (clase C1), avance rápido de la enfermedad y bajo riesgo quirúrgico.

Las directrices también abordan recomendaciones para el uso del dispositivo MitraClip, aprobado recientemente por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA). Según las directrices, la reparación de la válvula mitral mediante técnicas transcatéter es una intervención razonable en pacientes asintomáticos que padecen regurgitación mitral primaria severa y crónica (clase C1) con función ventricular izquierda preservada (fracción de eyección ventricular izda-LVEF > 60% y diámetro sistólico final ventricular izdo.-LVESD < 40 mm) en quienes la probabilidad de una reparación duradera y con éxito sin regurgitación residual es del > 95%, con un índice de mortalidad esperado del < 1%.

“Como sabemos más acerca de la historia natural de pacientes no tratados con CPV severa y obtenemos mejores resultados derivados de la cirugía, hemos bajado el umbral para realizar intervenciones para incluir a más pacientes con CPV severas y asintomáticas,” aseguró el copresidente del comité de redacción, Dr. Rick A. Nishimura, de la Clínica Mayo (Cleveland, OH) en comunicado de prensa. “Ahora, seleccionar a pacientes con estenosis aórtica asintomática severa y regurgitación mitral asintomática severa puede considerarse una selección apta para someter a estos pacientes a intervenciones, dependiendo de otros factores, tales como la mortalidad operatoria y, en el caso de la regurgitación mitral, de la capacidad de lograr una reparación duradera de la válvula.”

Otras recomendaciones que merece la pena citar son:

• La reparación percutánea de la regurgitación paravalvular es razonable en pacientes con válvulas cardíacas protésicas y hemólisis intratable o insuficiencia cardíaca clase III/IV según la NYHA que corren un riesgo alto en una intervención quirúrgica y presentan características anatómicas aptas para un tratamiento basado en catéter cuando este se realiza en un centro con experiencia en dichas intervenciones.
• La angiografía coronaria por TC es una técnica razonable para excluir la presencia de un cuadro importante de enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva en pacientes seleccionados con una probabilidad pre-prueba baja/intermedia de EAC. Un angiograma coronario por TC que da positivo puede confirmarse mediante una angiografía coronaria invasiva.
• La cirugía o la PCI es razonable en pacientes sometidos a reparación o sustitución valvular con un cuadro importante de EAC.
• La ablación por catéter de la fibrilación auricular (FA) no debería de llevarse a cabo en pacientes con regurgitación mitral severa cuando se tiene prevista una reparación o sustitución mitral, con preferencia por la intervención combinada técnica de Maze + reparación de la válvula mitral.
• La comisurotomía mitral percutánea con balón podría considerarse en pacientes asintomáticos que presentan cuadros de estenosis mitral severa (área de la válvula mitral ≤ 1.5 cm², clase C) y una morfología valvular favorable sin rastro de trombos auriculares izquierdos ni regurgitación mitral moderada/severa con FA de nueva aparición.

Un Formato que Facilita Futuras Actualizaciones

Según la copresidenta, Dra. Catherine M. Otto, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington (Seattle, WA), las nuevas directrices se han desarrollado en formato modular para permitir la actualización o incorporación de recomendaciones individuales basadas en la publicación de nuevas evidencias.

“Este nuevo abordaje en el desarrollo de directrices empíricas revolucionará el impacto clínico que tengan las recomendaciones de las directrices, asegurando que siempre permanezcan actualizadas y permitiendo la integración, sin fisuras, de sistemas de historiales médicos electrónicos,” dijo en un comunicado de prensa.

“Esperamos ver cómo estas directrices se desenvuelven dentro de la comunidad médica,” concluyó el Dr. Bonow, que añadió que espera que los médicos vean “que las nuevas directrices tienen más fundamento que las anteriores.”

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Nishimura, Otto y Bonow no declararon conflicto de interés alguno.

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