Necesidad de DCI y Marcapasos Post-Cirugía Cardíaca Abierta: Una Serie Ofrece un Punto de Referencia

Analizando una extensa cohorte de pacientes sometidos a varios tipos de cirugía cardíaca abierta, los investigadores han ofrecido datos contemporáneos que pueden usarse para informar a los pacientes de los riesgos que tiene la implantación de dispositivos cardíacos tras su operación. La información también es importante en el contexto de los avances hechos en tecnologías transcatéter.

En líneas generales, el 4.1% de los pacientes quirúrgicos precisaron un nuevo implante (un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable (DCI), tal y como aseguran el autor principal, Dr. Newton Wiggins (Cleveland Clinic, OH) y sus colegas en un estudio publicado en Internet el pasado 12 de octubre de 2016, previo a su edición impresa en Europace. Índice que varió, no obstante, enormemente, entre los distintos tipos de operación, concretamente del 1.2%, solo, para las intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto) hasta el 25% para la sustitución de la válvula tricúspide.

El autor principal, Dr. Khaldoun Tarakji (Cleveland Clinic), se refirió a la relevancia de los hallazgos para las intervenciones transcatéter. Los abordajes percutáneos cada vez se usan más, sobre todo para la sustitución de la válvula aórtica, aunque siguen preocupando, enormemente, los altos índices de implantación del dispositivo tras las intervenciones, dijo a TCTMD.

“Por eso es extremadamente importante tener un punto de referencia para los mismos pacientes que se someten al mismo tipo de cirugía, uno transcatéter y el otro quirúrgico,” dijo Tarakji.

Los autores advierten que el índice de implantación del dispositivo post-sustitución de la válvula quirúrgica en el presente estudio fue del 6.2%, que es menor que los índices de implantación de marcapasos permanentes descritos en registros TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), que van desde el 19.2% al 42.5% con el dispositivo CoreValve (Medtronic) y del 7% al 22% con el dispositivo Sapien (Edwards Lifesciences).

No obstante, algo a tener en cuenta, dijo Tarakji, es que la tecnología TAVR está mejorando y los índices de marcapasos están cayendo con los dispositivos de nueva generación.

La Supervivencia Varía en Pacientes Con Dispositivos

Tarakji dijo que buena parte de la información sobre los riesgos de la implantación de dispositivos post-cirugía cardíaca abierta proviene de estudios que tienen décadas de antigüedad. En la época moderna, los cirujanos tratan a pacientes que son más mayores y que tienen más comorbilidades, razón por la cual se han de actualizar los datos, dijo, apuntando, también, que hay poca información disponible sobre los resultados a largo plazo en pacientes que reciben dispositivos.

Para el presente estudio, los investigadores examinaron los datos de 39.546 pacientes sin dispositivos implantados que fueron sometidos a cirugía cardíaca en Cleveland Clinic entre enero de 1996 y enero de 2008. En total, el 2.8% necesitó de la implantación de un marcapasos y el 1.3% de un DCI tras la operación, si bien los índices variaron enormemente dependiendo del tipo de operación realizada. El índice de implantación de los dispositivos también fue más habitual con cada nueva operación, llegando hasta el 20% en aquellos pacientes sometidos a su quinta intervención quirúrgica.

Los factores de riesgo asociados a la necesidad de implantación incluyeron una mayor edad, disfunción VI, enfermedad valvular, antecedentes de síncope, fibrilación auricular preoperatoria y haber sido sometido a cirugía cardíaca.

Cabe destacar que las diferencias en la supervivencia aparecieron entre pacientes que precisaron un dispositivo tras la cirugía y entre aquellos que no. Tras realizar los correspondientes ajustes en función de la propensión, los pacientes con un dispositivo fueron menos propensos que aquellos sin dispositivo alguno a fallecer durante el primer año de seguimiento (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.38; IC del 95% 0.22-0.65) aunque más propensos a fallecer después de un año (CRI 1.3; IC del 95% 1.2-1.5).

Tarakji dijo que las diferencias observadas en la supervivencia fueron un poco sorprendentes y plantearon algunas hipótesis que han de ponerse a prueba. La ventaja inicial de los pacientes con dispositivos podría ser indicativa de la necesidad de monitorizar los ritmos durante más tiempo tras las operaciones para garantizar que todos los pacientes que precisen soporte lo reciban, dijo.

La desventaja de supervivencia a largo plazo entre pacientes implantados con dispositivos plantea diferentes cuestiones, según Tarakji. Las decisiones en torno a quién debería de recibir un dispositivo se toman poco después de la operación, pero la situación puede cambiar con el paso del tiempo, advirtió. Puede ser que alguien que, inicialmente, requiera estimulación del ventrículo derecho ya no la necesite unas pocas semanas después, dijo, añadiendo que una estimulación innecesaria podría llegar a ser perjudicial para los pacientes. La desventaja de la supervivencia a largo plazo también podría deberse a complicaciones tales como infecciones asociadas a cambios en la batería, cambios en el propio dispositivo y actualizaciones, explicó.

Estos hallazgos, aunque generadores de hipótesis, subrayan la importancia de realizar un meticuloso seguimiento de los pacientes, dijo Tarakji. “No solo necesitan ser sometidos a seguimiento con un cardiólogo sino que un electrofisiólogo vuelva a revisar su dispositivo, vuelva a valorar las necesidades del propio paciente y haga los ajustes necesarios que corresponda.”

‘Datos Extremadamente Valiosos’

Comentando para TCTMD en comunicación por email, el Dr. Isaac George (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY), tildó el análisis de “estudio integral y esclarecedor sobre la necesidad de un dispositivo tras una cirugía cardíaca…Estos son datos extraordinariamente valiosos que debería de utilizarse como datos de referencia, sobre todo en el marco de los tratamientos transcatéter en fase desarrollo.”

El análisis de los factores de riesgo para la implantación de dispositivos “lamentablemente no nos aporta mucha información útil sobre quién terminará necesitando, o no, un dispositivo, ya que los datos no tienen la suficiente granularidad como para investigar esto a nivel anatómico,” dijo. “No obstante, es interesante que llevemos a cabo más estudios para saber cómo los detalles anatómicos, patológicos y quirúrgicos influyen en este resultado primario y muy útil tanto para el desarrollo de técnicas transcatéter como para el refinamiento de la técnica quirúrgica.”

Los hallazgos también “sugieren que los índices de marcapasos de recientes estudios de válvulas quizá adolezcan de demasiada medicina,” dijo. “En un intento por minimizar las estancias hospitalarias y tratar las perturbaciones en la conducción prematuramente, terminamos implantando, también, prematuramente. El abordaje de mantenerse a la espera, que es el que suele utilizarse tanto en la práctica clínica como en la sustitución de la válvula quirúrgica, podría reducir los índices de implantación aunque a costa de estancias hospitalarias más largas.”

Es difícil interpretar el impacto clínico que tiene la implantación de dispositivos tanto por la falta de datos sobre la función cardíaca a largo plazo así como la necesidad de implantar un dispositivo tras recibir el alta hospitalaria, explicó George.

“En cualquier caso,” concluyó, “ésta es una excelente revisión de una gran serie que ofrece una buena visión sobre esta cuestión.”