No se da Importancia Debida a los Delirios Post-TAVR Poniendo en Peligro a los Pacientes

Investigadores holandeses avisan de que los delirios suelen ser episodios adversos pasados por alto e infravalorados en aquellos pacientes que se someten a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR). Los datos de un estudio retrospectivo de un único centro no solo revelan que apenas 1 de cada 7 pacientes parece desarrollar delirios post-TAVR sino que dichos delirios se asociaron, independientemente, a estancias hospitalarias más largas y, tras casos transfemorales, a una mayor mortalidad.

“En mi opinión los delirios se pasan por alto porque es un fenómeno sumamente nuevo en el mundo de la TAVR,” dijo el autor principal, Dr. Masieh Abawi, del Centro Médico Universitario de Utrecht (Países Bajos) a TCTMD. Cuando presentó, por primera vez, los datos sobre delirios en el congreso EuroPCR del año pasado, se quedó atónito por la fuerte reacción que tuvieron los cardiólogos. “Creo que en el futuro los ensayos estudiarán los cuadros de delirios específicamente en el campo de los dispositivos de protección,” predijo.

Abawi se interesó por primera vez sobre la incidencia e impacto de los delirios postoperatorios en pacientes TAVR tras revisar la literatura médico-quirúrgica según la cual el riesgo de sufrir delirios es mayor entre pacientes que se someten a la sustitución quirúrgica de la válvula además de a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) que entre paciente sometidos, solo, a una intervención CABG. “También vimos a algunos pacientes de nuestro departamento que tras ser sometidos a una intervención TAVR desarrollaban delirios y tuve curiosidad por saber hasta qué punto llegaba la incidencia de los delirios,” dijo.

En total, 270 pacientes se sometieron a una intervención TAVR entre noviembre de 2011 y diciembre de 2014 en el Centro Médico Universitario de Utrecht. Dos pacientes fueron excluidos por presentar enfermedad de Alzheimer, pero entre los pacientes restantes, Abawi et al descubrieron a 36 (13.4%) con delirios postoperatorios diagnosticados por un geriatra según criterios establecidos. Ninguno de los participantes presentaba cuadros de delirio anteriores a las intervenciones valvulares.

Los predictores de delirios postoperatorios fueron el tabaquismo actual, la enfermedad de las arterias carótidas, la fibrilación auricular, una edad más anciana y, destacada, la liberación de la válvula mediante abordaje transapical o transaórtico. Aunque los delirios solían resolverse a los pocos días, un diagnóstico de delirio se asoció a un rango de complicaciones (incluidas las hemorragias, los ACV y la fibrilación auricular, entre otros) y a estancias hospitalarias más largas, incluso en ausencia de complicaciones. Tras un seguimiento medio de 16 meses, los pacientes que habían desarrollado delirios tras una intervención TAVR transfemoral eran casi tres veces más propensos a haber fallecido que los pacientes tratados transfemoralmente que no habían desarrollado cuadros de delirios (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.81; IC del 95% 1.16-6.83), aunque no se observó esta diferencia entre los pacientes TAVR no sometidos a abordaje transfemoral.

Se Desconoce Cuál es la Verdadera Incidencia

Para TCTMD, Abawi observó que el índice de delirios del 13.4% de su serie probablemente infravalora la verdadera incidencia de este síndrome en pacientes TAVR. La inmensa mayoría de casos de delirios son hipoactivos, advirtió. Aunque estos pueden identificarse correctamente con las herramientas adecuadas, muchas enfermeras y médicos suelen minimizar y dar poca importancia a los síntomas delirantes disfrazándolos de bajos niveles de consciencia o somnolencia.

Además, aunque los pacientes más ancianos fueron más propensos a sufrir cuadros delirantes en esta serie, los pacientes jóvenes que desarrollaron este síndrome también tuvieron estancias hospitalarias más largas y una mayor mortalidad. Según el análisis multivariado, la TAVR no transfemoral se asoció independientemente a cuadros de delirios con independencia de la edad y de otros factores.

Abawi cree que los dispositivos de protección cerebral probablemente jueguen un papel importante a la hora de minimizar el riesgo de delirios provocado por los microembolismos, aunque reconoce que esto es algo que todavía hay que establecer. Tanto él como sus colegas disponen de datos no publicados sobre lesiones detectadas por IRM (imágenes por resonancia magnética) en el cerebro con un mayor riesgo de sufrir cuadros delirantes. “Esto no quiere decir que las lesiones IRM están directamente provocadas por los delirios ya que los delirios son un síndrome en el que influyen varios elementos, aunque sí pensamos que debido a las placas altamente ateroscleróticas presentes en la región de la válvula y en la raíz aórtica, las lesiones cerebrales podrían ser la causa de los delirios o al menos una de las causas,” comentó.

Cabe destacar que la sedación consciente en la serie de Abawi et al se utilizó, ordinariamente, para los pacientes sometidos a abordaje transfemoral, si bien la mayoría de casos no transfemorales se realizaron con anestesia general, un conocido factor de riesgo de los cuadros de delirios. En un editorial acompañante, el Dr. David Wood, del Centro de Innovación en Válvulas Cardíacas de Vancouver (Canadá) predijo que el riesgo de sufrir delirios post-TAVR podría minimizarse a medida que se vayan realizando más y más casos mediante abordaje transfemoral y bajo sedación consciente.

Dicho esto, continuó Wood, Abawi et al deberían de ser elogiados por poner la atención sobre una patología que a menudo se pasa por alto, algo que justifica la realización de estudios en el futuro. De hecho, si las intervenciones con el paciente “completamente despierto” mediante abordaje transfemoral eliminan, o no, el riesgo de delirios es una de las cuestiones que se están tratando como un punto secundario en el estudio 3M TAVR (Abordaje Multidisciplinario, Multimodal y Minimalista para la Sustitución de la Válvula Aórtica mediante Abordaje Transfemoral Transcatéter), en curso en la actualidad.

A Abawi, por su parte, le gustaría que la incidencia e importancia pronóstica de los cuadros de delirios se abordasen en un estudio dedicado, especialmente ahora que lo ensayos TAVR están más orientados a pacientes más jóvenes de menor riesgo. Tal y como afirma la literatura médica, los cuadros de delirios son relativamente frecuentes en pacientes más jóvenes y de mediana edad y se asocian no solo a una mayor mortalidad sino también al desarrollo de cuadros de declives cognitivos y demencia.

“Si queremos realizar una intervención TAVR en pacientes más jóvenes o de menor riesgo deberíamos de citar los cuadros de delirios como una de las complicaciones más devastadoras de las intervenciones TAVR, un síndrome al que, por otra parte, debería de prestársele mucha más atención,” concluyó.

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Fuentes:
1. Abawi M, Nijhoff F, Agostoni P, et al. Incidence, predictive factors, and effect of delirium after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:160-168.
2. Wood DA. Could a “simplified” transcatheter aortic valve replacement procedure eliminate post-operative delirium [editorial]? J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:169-170.

Declaraciones:

• Wood dijo haber recibido apoyo para su investigación de Edwards Lifesciences y ser consultor de Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Medtronic y St. Jude Medical.
• Abawi no declaró conflicto de interés alguno.

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