Riesgo de ACV con TAVR: Una Revisión en Profundidad de los Datos del PARTNER y CoreValve Revela Oportunidades e Incógnitas

Dos análisis integrales sobre episodios cerebrovasculares en importantes ensayos controlados aleatorizados sobre la intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) están arrojando nueva luz tanto sobre el timing como sobre los factores de riesgo de sufrir ACV en este marco. También ponen de manifiesto las muchas incógnitas que hay en este campo a medida que va acerándose a pacientes más jóvenes y de menor riesgo.

Estos recientes artículos son solo los últimos esfuerzos por intentar identificar formas de mitigar el riesgo de sufrir ACV en pacientes sometidos a TAVR y en meses venideros, pero también, potencialmente, de identificar a aquellos pacientes cuyo riesgo preoperatorio de ACV les convierte en pacientes no aptos para ser sometidos a esta intervención o en candidatos para ser sometidos a un seguimiento más controlado.

Los dos artículos se publicaron en Internet el pasado 6 de septiembre de 2016, previo a su edición impresa en Journal of the American Heart Association.

En el primer estudio, el Dr. Neal Kleiman (Instituto Metodista CardioVascular DeBakey de Houston, Texas), y sus colegas revisaron los índices de ACV y sus predictores, de 3.687 pacientes tratados como parte de los dos importantes ensayos CoreValve así como su estudio de acceso continuado e hicieron un seguimiento de un total de 3.581 personas-años. Aseguran que el índice de ACV al cabo de un año post-TAVR con la prótesis auto-expandible CoreValve (Medtronic) fue del 8.4%, ocurriendo, solo, la mitad de estos episodios durante los primeros 10 días.

Un análisis, en cierto modo similar dirigido por el Dr. Samir Kapadia (Cleveland Clinic, OH), revisó los índices de episodios cerebrovasculares en 2.621 participantes del ensayo PARTNER (poniendo a prueba la válvula de balón expandible Sapien; Edwards Lifesciences) o el registro de acceso continuado y que fueron sometidos a 3 años de seguimiento. Refieren un índice de ACV del 3.3% a los 30 días (del cual el 85% sobrevino al cabo de una semana). En los pacientes tratados mediante abordaje transfemoral, estos índices fueron del 3.8% a los 30 días, del 5.4% al cabo de un año y del 6.9% al cabo de 3 años.   

Cabe destacar que los dos artículos identificaron diferentes predictores de sufrir un ACV. En la serie CoreValve, los predictores preoperatorios de ACV precoces fueron una puntuación >0 en la Escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. (NIHSS), los antecedentes de ACV, la enfermedad vascular periférica, los cuadros anginosos, un IMC bajo y los antecedentes de caídas durante los seis meses anteriores, pero no los antecedentes de cirugía de bypass aortocoronario. Los predictores de ACV se asociaron a la propia intervención incluidos tiempos operatorios más largos, tiempos más largos de liberación del catéter, uso de electroestimulación rápida durante la valvuloplastia y necesidad de reposicionamiento de la prótesis. Después de 10 días, los predictores más importantes de ocurrencia de ACV fueron un área de superficie corporal pequeña, la calcificación aórtica severa y los antecedentes de caídas durante los seis meses anteriores.

En la serie Sapien, no obstante, hubo diferentes factores de riesgo. Un mayor gradiente máximo de la válvula aórtica pre-TAVR fue el principal factor de riesgo de sufrir ACV post-TAVR transfemoral, mientras que más post-dilataciones, estenosis aórticas puras sin regurgitación y “posiblemente” más salvas de estimulación en fechas previas a la intervención y la falta de tratamiento antiplaquetario doble se identificaron como factores de riesgo de sufrir un ACV tras la intervención transapical. Cabe destacar que esta última asociación no se observó en subsiguientes análisis. En el caso de los ACV que sobrevinieron 30 o más días después, las puntuaciones más altas de riesgo de ACV, la demencia, el menor tamaño de la válvula TAVR, no ser de raza blanca, tener una fracción de eyección más baja y la fibrilación auricular fueron, todos ellos, posibles factores de riesgo.

¿Diferentes Predictores de ACV?

Comentando ambos artículos para TCTMD, el Dr. George Dangas (Facultad de Medicina de la Universidad Icahn, Monte Sinai, Nueva York, NY), admitió que le “sorprendieron un poco lo distintos que fueron los predictores de ocurrencia de accidentes cerebrovasculares.”

Dangas, junto con el Dr. Gennaro Giustino (Facultad de Medicina de la Universidad Icahn, Monte Sinai, Nueva York, NY), fue el autor de un editorial que acompaña a ambos artículos. Dangas dijo que cree que las diferencias no reflejan, necesariamente, el hecho de que ambos dispositivos acarrean, intrínsecamente, diferentes riesgos o que reclutaron a diferentes pacientes, más bien que los estudios originales no se diseñaron bien para capturar y evaluar el riesgo de sufrir ACV de forma sistemática. Incluso las definiciones de accidente cerebrovascular (ACV), así como a quién le fue asignada la tarea de diagnosticar y hacer seguimiento de los índices de ACV, fueron distintas en los diferentes ensayos. Por ejemplo, aseguran los editorialistas, el uso de la escala NIHSS se aplicó de forma distinta en las series del PARTNER y del CoreValve y la Escala de Rankin modificada se utilizó por Kleiman et al, pero no Kapadia et al.

Dangas dijo a TCTMD, que no hay nada en estos artículos que excluiría a un paciente de la posibilidad de ser sometido a una intervención TAVR, a excepción de los ACV en curso, pero estos pacientes ya fueron excluidos de los estudios principales.

“¿Hay algo que me diga, ni te molestes en intentar la TAVR porque va a producirse un ACV inminentemente?” preguntó. “No creo que estos datos ayuden a tomar una decisión y no creo que haya una patología que podamos decir, con esto, que la TAVR no debería de intentarse por el riesgo de sufrir un ACV…en la población general, el beneficio que aporta una intervención TAVR es tan grande que es difícil decir que no solo por el riesgo de que se produzca ACV.”

Modificar los Riesgos Después de la Intervención

Eso deja la posibilidad de modificar el riesgo de ACV durante o tras la intervención y aquí, dice Dangas, podemos entrar a considerar tres vías distintas: la válvula y los propios sistemas de liberación, dispositivos adicionales de protección cerebral y fármaco-terapia concomitante.

Los propios dispositivos, dijo Dangas, han sufrido un cambio drástico desde que se llevaron a cabo los primeros ensayos. “Los dispositivos son más pequeños y flexibles y los materiales son más finos y delicados, por eso muchas de las mejoras desde el punto de vista de los dispositivos ya han tenido lugar, algo que, esperamos, siga ocurriendo.

En lo que a la protección cerebral hace referencia con el uso de filtros, cestas o deflectores, hay ensayos en curso en estos momentos, dijo Dangas. Añadió que cree que el espacio de implantación de stents en arterias carótidas, en el que mejores resultados dieron los dispositivos de protección, nos dan una pista de lo que podemos esperar de las intervenciones TAVR, aunque esto todavía está por ver. “Se está teorizando mucho a este respecto y hay muchas esperanzas puestas en todo ello, pero, de momento, esto no se acompaña de muchas evidencias.”

Los resultados del ensayo aleatorizado SENTINEL que hizo una valoración de un dispositivo de protección cerebral basado en un filtro (Claret Medical) se harán públicos en la presentación del congreso TCT 2016.

“La tercera vía es, ¿podríamos hacer algo con la farmacología que nos ayudase a prevenir la ocurrencia de ACV?” dijo Dangas. Esta cuestión se ha situado en la palestra de los debates TAVR a resultas tanto de las observaciones de la movilidad de las valvas como de las preocupaciones en torno a los cuadros de trombosis. En los importantes ensayos realizados hasta la fecha, tanto la fármaco-terapia peri como postoperatoria no estaban estandarizadas, los pacientes no eran aleatorizados a las diferentes estrategias y el uso de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes se dejaba, habitualmente, a merced del médico tratante, no exigiéndose que se documentaran las estrategias de forma rigurosa, advierten Dangas y Giustino.

Se están llevando a cabo diferentes ensayos que pretender aclarar el papel que juegan las distintas estrategias farmacológicas, incluidos los ensayos GALILEO y ATLANTIS, los cuales están ambos poniendo a prueba anticoagulantes orales del antagonista de la vitamina K en el marco de las intervenciones TAVR, aunque muchos de estos ensayos están, todavía, lejos de presentar sus resultados. El ensayo GALILEO, dijo Dangas, co-investigador principal del ensayo, ha reclutado, hasta la fecha, a 250 pacientes de unos 1.500 pacientes de 15 países distintos. Este estudio fase III está analizando si una estrategia a largo plazo basada en dosis bajas de rivaroxaban es mejor que una estrategia con un fármaco antiplaquetario para la prevención de la mortalidad o de los episodios tromboembólicos en pacientes sometidos, con éxito, a una intervención TAVR. El ensayo ATLANTIS, por su parte, “se basa en un abordaje totalmente distinto,” dijo, ya que analizan dosis completas de apixaban frente a diferentes grupos control atendiendo a necesidades de anticoagulación de entrada o por adelantado asociadas a indicaciones no TAVR.

Qué Hacer Mientras Tanto

Entre tanto, ¿qué pueden hacer los médicos que realizan TAVR, o hacen seguimiento de pacientes que han sido sometidos, con éxito, a una sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter para evitar la ocurrencia de un ACV? Aquí, según Dangas, el artículo da buena cuenta de alguna que otra cosa que se puede hacer a la espera de que finalicen los ensayos que están en curso en la actualidad.

Utilizando algunas de las observaciones recogidas por los análisis de Kapadia y Kleiman, Dangas y Giustino elaboraron un diagrama de flujo con los factores de riesgo y estrategias preventivas en torno a los ACV y cómo estos podrían aplicarse con días, semanas y meses después de una intervención TAVR. El diagrama incluía estrategias operatorias y farmacológicas de posible adopción durante la intervención y los días inmediatamente posteriores a la realización de la TAVR. También ponía de manifiesto el papel que juega la escala CHA₂DS₂-VASc en la predicción de ocurrencia de ACV no solo durante el primer mes sino al cabo de 3 meses y 1 año.

En comunicación con TCTMD, Dangas subrayó que los médicos deberían de realizar cribados en busca de ciertos factores de riesgo de sufrir ACV más allá de la marca de un mes. “El hecho es que el riesgo agudo y subagudo de ACV dura unos tres meses, algo que no creo que todos han entendido. Ven al paciente transcurrido un mes y no vuelven a verlo hasta un año después, lo que me indica que no se dan cuenta de que a los tres meses quizá haya que volver a valorar toda la situación. Éste podría ser uno de los mensajes a aplicar en su práctica clínica.”

Dangas añadió que la puerta sigue abierta al uso del juicio clínico en torno a qué clases de tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes podrían prescribirse a largo plazo, abogando por un abordaje que no sea el mismo para todos.

“En la práctica clínica, la mayoría de los centros médicos les prescriben lo mismo a todos los pacientes que se someten a una TAVR con la esperanza de que todo resulte bien, algo que, creo, estamos empezando a cambiar a poco a poco y a utilizar lo que sabemos y las puntuaciones de riesgo un poquito mejor. ¿Si tengo evidencias sólidas de que esto mejorará los resultados de los pacientes? No, pero sí la firme convicción de que esto tiene sentido desde un punto de vista patofisiológico y de que debería marcar la diferencia acompañado de una cuidada evaluación de los pacientes.”

Fuentes:

• Kapadia S, Agarwal S, Miller DC, et al. Insights into timing, risk factors, and outcomes of stroke and transient ischemic attack after transcatheter aortic valve replacement in the PARTNER trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves). Circ Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.
• Kleiman NS, Maini BJ, Reardon MJ, et al. Neurological events following transcatheter aortic valve replacement and their predictors: a report from the CoreValve trials. Circ Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.
• Dangas GD, Giustino G. Art and science of cerebrovascular event prevention after transcatheter aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Kleiman dijo haber recibido honorarios de Medtronic por proporcionar servicios de formación.
• Dangas dijo que él o su esposa recibieron una subvención institucional para su investigación de The Medicines Company y Bayer, ser consultor de Bayer y Janssen y tener participaciones accionariales (minoritarias) en Claret Medical.
• Ni Kapadia ni Giustino declararon conflicto de interés alguno.

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