Un Grupo asegura que la TAVR Transcarotídea es Viable y Podría Reemplazar Otras Alternativas al Abordaje Transfemoral

El abordaje carotídeo para la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) es una opción razonable para pacientes que no pueden someterse a la intervención a través de la vía transfemoral, más habitual, y una serie francesa sugiere que acarrea un riesgo bajo de sufrir episodios cerebrovasculares.

Si esta exigente intervención a nivel técnico, que se realiza bajo anestesia general, tendrá o no un lugar junto a otros abordajes en la era de vainas de tamaños más pequeños es algo que está por ver. El autor principal del estudio, no obstante, dijo a TCTMD que cree que el abordaje carotídeo podría terminar por reemplazar a otras alternativas más ampliamente aceptadas abordaje transfemoral.

El Dr. Darren Mylotte (Hospital Universitario Galway, Irlanda) y sus colegas hicieron públicos los resultados de 96 pacientes sometidos a una intervención TAVR mediante abordaje transcarotídeo entre 2009 y 2013 en tres centros franceses French centers en la versión online de JACC: Cardiovascular Interventions. All patients were elderly (media de edad 79) y en riesgo alto de ser sometidos a cirugía (puntuación media en la escala STS de 7.1). La mayoría (93%) eran pacientes con insuficiencia cardíaca clase III ó IVA según NYHA.

La mayorís de intervenciones se realizaron a través de la arteria carotídea común izquierda (89%) y la mayoría emplearon la válvula CoreValve (Medtronic, el 93% de los casos). Las complicaciones más frecuentes fueron la embolización del dispositivo (3% de los casos), la necesidad de una 2ª válvula transcatéter (3%) y el taponamiento cardíaco por perforación ventricular izquierda (4%). Tanto las hemorragias como las complicaciones vasculares graves sobrevinieron en cuatro pacientes, aunque ninguno de estos casos comprometió el punto de abordaje carotídeo, advierten Mylotte et al. Tres pacientes fallecieron durante sus intervenciones y otros tres durante los primeros 30 días. La mortalidad a un año fue del 16.7%.

Cabe destacar que todos los pacientes sometidos a tomografías computarizadas o a neuroimágenes por resonancia magnética que fueron revisadas por un neurólogo y no se describió ningún ACV. Se detectaron dos AIT inmediatamente después de la operación y un AIT un día después, sobreviniendo otros tres AIT durante los primeros 30 días.

Los ACV se Deben a Varias Causas

Hablando para TCTMD, el autor principal del estudio, Dr. Thomas Modine (Hopital Cardiologique, Lille Cedex, Francia), dijo que las preocupaciones sobre los ACV a través del abordaje carotídeo se han sacado de contexto.

“Hay mucho desconocimiento y creencias acientíficas sobre este abordaje,” dijo. A diferencia del arco aórtico y de la arteria subclavia, dijo Modine, las arterias carotídeas son rectas y de fácil acceso, sobre todo, por cirujanos vasculares con experiencia carotídea.

Tanto el timing como la naturaleza de los AIT en estos episodios, cuatro fueron contralaterales al punto de abordaje vascular, sugieren que podría haber múltiples mecanismos para la ocurrencia de ACV incluida la embolización de los residuos, traumatismos en el punto de abordaje y una inadecuada perfusión colateral. Estos riesgos podrían mitigarse gracias al uso de dispositivos de protección embolica, a la técnica del propio operador y a una opción individualizada de abordaje carotídeo izquierdo o derecho en función de la anatomía de cada paciente, aseguran los autores.

“No recomendamos empezar realizando una intervención TAVI mediante abordaje carotídeo, pero si un centro ya tiene experiencia en la realización de TAVI, el abordaje carotídeo va muy bien: es menos invasivo que otras vías de abordaje, es rápido y elegante,” explicó Modine.

En Francia, añadió, aunque los abordajes transcarotídeos no tienen una aprobación regulatoria, el abordaje carotídeo ya ha superado al transapical y al subclavio como vía de abordaje preferida después de los abordajes transfemoral y aórtico directo.

Además, siempre serán necesarias las TAVR transfemorales, más si cabe a medida que los dispositivos vayan siendo más pequeños y más fáciles de liberar, dijo Modine. “Los dispositivos más pequeños reducirán, sin lugar a dudas, la necesidad de abordajes alternativos,” dijo. “No obstante, la población de pacientes ancianos aumentará con el paso del tiempo y las poblaciones asiáticas, a diferencia de las poblaciones occidentales, tienen anatomías más pequeñas para las que un abordaje alternativo reduciría, sin lugar a dudas, el riesgo de problemas secundarios al abordaje vascular, que sigue siendo enorme en centros sin experiencia.”

Ésta es la postura que parece avalar un editorial acompañante publicado por los Dres. Michael J. Reardon y Neal S. Kleiman (Centro CardioVascular Metodista de Houston, Texas), que advierten que esta serie de pacientes es la mayor hasta la fecha, lo que arroja “resultados muy razonables tanto para la mortalidad como para los episodios neurológicos.”

Una posible desventaja de este abordaje, continúan, es la necesidad de una formación muy intensiva dentro del equipo TAVR, incluidos cirujanos con una notable experiencia en la realización de intervenciones de la arteria carótida, la necesidad de anestesia general que “podría limitar los centros que quieren optar por un abordaje minimalista”, el índice de embolización de la válvula del 3%, que apuntaría a una extraña posición del operador, dificultades en la manipulación del equipamiento y estancias hospitalarias relativamente largas (una media de 11 días en esta serie).

Dicho esto, “el abordaje transcarotídeo parece tener perfiles de seguridad y eficacia muy razonables,” aseguran. “De momento no sabemos cómo se comparará con otros abordajes como el trans-subclavio, el trascaval o el aórtico directo supraesternal por lo que es un terreno abonado para la investigación.”

Modine dijo a TCTMD que ha visto como, internacionalmente, ha ido creciendo el interés por las intervenciones TAVR transcarotídeas. Si en el pasado “luchaba” y “defendía” este abordaje, en la actualidad dice que recibe más solicitudes de formación y demostraciones en vivo. “No cabe ninguna duda de que ésta es la técnica del futuro,” concluyó.

Declaraciones:

• Mylotte y Modine dijeron ser supervisores y consultores de Medtronic y Microport.
• Reardon dijo ser miembro de la junta editorial de Medtronic.
• Kleiman dijo haber proporcionado servicios pedagógicos para Medtronic.

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