Un Nuevo Documento Ofrece un Abordaje Práctico Integral sobre Cribados CV Pre-participación en Competiciones

Más de un año y medio después de que la Asociación Nacional de Atletas Universitarios (NCAA) reuniera a un grupo de trabajo multidisciplinar de 29 personas para fijar las líneas maestras sobre cribados de la enfermedad cardiovascular pre-participación en competiciones de atletas universitarios, por fin, el documento final ve la luz.

El documento, de 13 páginas, aparece menos de 6 meses después de que una exhaustiva serie de 15 documentos científicos revisaran anomalías cardiovasculares en atletas competitivos fuese publicada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y menos de un año después de que el Instituto de Medicina (IOM) publicara su informe Estrategias para Mejorar el Manejo de la Parada Cardíaca: Es Hora de Actuar (Strategies to Improve Treatment of Cardiac Arrest: A Time to Act, en inglés).

Descrito como un “documento de consenso entre asociaciones,” incorpora un amplio abanico de asociaciones médicas, incluido el Colegio Americano de Cardiología Deportiva, el Exercise Leadership Council, la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Médica Americana de Medicina Deportiva, el Colegio Americano de Medicina Deportiva y otras muchas, incluidas autoridades deportivas universitarias.

“No ha sido fácil publicar un documento como éste,” dijo el jefe del grupo de redacción, Dr. Brian Hainline (Sports Science Institute, NCAA, Indianapolis, IN) a TCTMD, citando, en particular, las diferentes opiniones en materia de cribado ECG pre-participación en competiciones. “Yo diría que ha sido un esfuerzo por construir puentes,” dijo.

Este documento de consenso se publicó la semana pasada en el Journal of the American College of Cardiology y se publicará, también en el British Journal of Sports Medicine y en el número de abril de la revisa médica Journal of Athletic Training.

Para Mirar Hacia Adelante Hemos de Dar Un Paso de Gigante Hacia Atrás

A diferencia de los documentos de ACC/AHA, que Hainline describió como documentos que “tratan sobre un alto nivel de preocupaciones” en diferentes enfermedades cardiovasculares, dijo que el propósito del documento liderado por la NCAA “no era publicar un documento para orientar a los médicos en el manejo de cuestiones específicas sino dar un paso de gigante hacia atrás y preguntarnos, ¿en qué momento nos encontramos, ahora mismo, en lo que al manejo cardiovascular se refiere? Nos centramos en los atletas universitarios pero me parece que esto puede tener un efecto cascada sobre otros atletas.”

La parada cardíaca súbita es la causa no traumática más frecuente de mortalidad entre los estudiantes universitarios que practican deporte, y el 75% de las muertes sobrevienen durante la práctica del deportes o en actividades relacionadas con el ejercicio físico, advierten Hainline et al. “Y aunque la NCAA ya obliga a que todos los universitarios que practican deporte se sometan a un cribado antes de participar en alguna competición, hasta la fecha no hay ninguna definición estricta de lo que quiere decir esto ni de cómo deberíamos de usar la información recabada en dichos cribados. También es obligatorio que los médicos del equipo revisen los resultados.”

Evaluación de la Pre-participación y Plan de Actuación

Son principalmente dos los impulsos que da el nuevo documento, explicó Hainline. El primero son las evaluaciones pre-participación. Esta sección aborda el propósito de los cribados, las cuestiones que desconocemos, un plan formal para la realización de los cribados, una comunicación apropiada de los hallazgos y un seguimiento previo a la participación del atleta, calificaciones por parte de los médicos del equipo, un protocolo de cribado, la interpretación de los hallazgos y el manejo de cualquier patología identificada como asociada a la muerte cardíaca súbita. Varias páginas del documento están destinadas a revisar las 14 recomendaciones hechas por la AHA en materia de cribado pre-participación, además de resumir las evidencias, y la falta de las mismas, que avalan la realización de electrocardiogramas (ECG) de 12 derivaciones para diferentes patologías subyacentes así como la falta de estandarización.

“Se sabe que muchas instituciones miembro utilizan el ECG como parte de la realización de cribados cardíacos pre-participación, aunque no existe consenso alguno sobre el coeficiente riesgos/beneficios a corto y largo plazo en torno a dicho abordaje,” asegura en el documento.

Hablando para TCTMD, Hainline dijo que los debates sobre ECG han sido los más polémicos de todo el proceso. “Analizamos por qué, por ejemplo, la NCAA no puede recomendar cribados ECG generalizados para todo atleta universitario del país,” aunque algunos miembros del grupo de redacción sí son abiertos partidarios, dijo. En última instancia, el grupo llegó al consenso de que “llegados a este punto, 2016, ni la base de conocimiento que tenemos ni la infraestructura son adecuados para ello por lo que no sabemos si sería una ventaja o una desventaja.”

No obstante, el documento también reconoce que algunos centros realizan cribados rutinarios con ECG. “Así que lo que hicimos, todo un logro creo yo, es elaborar un protocolo para cuando haya que realizar dichos cribados utilizando ECG,” advirtió, “que coincida, también, con las directrices de ACC/AHA en el sentido de que pueden quedar, todavía, centros, en los que los cribados sean algo importante y esto es algo que reconocemos en el documento y, bueno, si existen recursos e infraestructura, damos una orientación de cómo realizar los cribados.”

El segundo impulso importante del documento de consenso de la NCAA se centra en la necesidad de contar con planes de actuación de emergencia tras reconocer, convenientemente, que ha ocurrido un episodio. Hainline et al especifican que los planes de actuación deberían de redactarse (y revisarse cada año), que ha de haber iniciativas formativas y de comunicación, acceso rápido y fácil a desfibriladores, equipos que funcionen correctamente y que tanto los respondedores que acudan al lugar como los programas que se sigan se integren con los servicios médicos de emergencias locales.

Hainline identificó la creación de un plan de actuación que toda universidad del país debería de tener. Estos plantes nos darían, también la oportunidad de “dar un paso atrás” en la realización de cribados pre-participación y abordar los factores generales de riesgos de desarrollar una enfermedad cardiovascular, más allá de los de la muerte cardíaca súbita. “Esto no se hace de una manera uniforme y podría llegar a salvar más vidas que los cribados,” dijo, “porque si gestionamos los factores de riesgo, ahora, entonces dentro de 30 años, probablemente, habremos minimizado la mortalidad cardiovascular.”

Parte de la propuesta del plan de actuación de emergencias es la creación de centros regionales de derivación de pacientes que podrían utilizarse tanto en los cribados pre-participación como en forma de recursos a los que echar mano en caso de ocurrir un episodios, y en busca de consejo, a mitad de temporada. No parece “realista” tener infraestructuras en cada una de las 1.100 universidades de la NCAA, algunas de las cuales se encuentran en zonas muy rurales, dijo Hainline. En cambio, sugirió, sí sería factible establecer centros regionales de derivación de pacientes capaces de cargar y compartir datos que podrían dar soluciones a distancia.

Un Proceso Alargado Imposible de Completar

Al ser preguntado por los 18 meses que se ha tardado en elaborar el documento, Hainline advirtió que aprobar una legislación dentro de la NCAA suele tardar más tiempo, en torno a tres años. Haber elaborado este documento “entre asociaciones”, dijo, hace que otras principales autoridades lo asuman en su totalidad y aceleren sus propios procesos.

Dicho esto, el grupo de redacción se vio retrasado ante la necesidad de incluir tanto el documento del IOM como las recomendaciones de ACC/AHA. Lo cierto es que el informe del IOM salió “el día antes de que pulsara por primera vez el botón de enviar sobre este documento publicado,” dijo Hainline. “Era tan importante que me puse en contacto con todo el mundo y dije, ¿podemos reescribir esto y meterlo en el informe del IOM? Es algo que siempre puede hacerse. Siempre hay algo nuevo y emergente. Pero, al final, dijimos, creemos que lo tenemos así que dejémoslo así.”

El número de atletas universitarios que fallecen de muerte cardíaca súbita está entre 1 por cada 43.000 y 1 por cada 83.000, concluyen los autores en el documento. Durante más de 30 años, 5 de cada 10 atletas de la NCAA han fallecido, cada año, de muerte cardíaca súbita y se desconoce el número de supervivientes.

• Hainline B, Drezner JA, Baggish A, et al. Interassociation consensus statement on cardiovascular care of college student-Athletes. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

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